子宫内膜小细胞癌的临床病理特点及免疫组织化学研究

时俊宇 陈继明 谢 军 李 静

1.苏州大学附属第三医院妇科，2.病理科，江苏 常州 213003；3.扬州大学附属苏北人民医院ICU科，江苏 扬州 225001

小细胞癌是一种具有神经内分泌功能的恶性肿瘤，在女性生殖系统中，小细胞癌多发生于宫颈，占全部宫颈肿瘤的2%[1]，而原发性子宫内膜小细胞癌极为罕见，为子宫内膜癌的一种罕见的特殊组织类型[2]。本文报道1例子宫内膜小细胞癌，讨论其临床表现、病理特点、免疫组化特征、治疗方法及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者女，50岁，因阴道出血10余天就诊。B超检查示子宫腔内有一4.4cm×3.3cm大小的包块，诊断性刮宫病理：（宫内物）小细胞恶性肿瘤，低分化癌可能性大，临床以子宫全切送病理检查。该患者接受广泛子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+大网膜切除+阑尾切除+双侧卵巢动静脉高位结扎手术。病例手术后给予化疗共计4个疗程，现复查肿瘤指标均在正常范围，已无瘤生存一年。

1.2 方法 标本经40g/L的甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋，经苏木精-伊红(HE)染色及免疫组化染色，光镜观察。免疫组化采用SP染色三步法。

2 结 果

2.1 巨检 全切子宫，大小11.0cm×4.0cm×4.0cm，前壁已剖开，内膜尚光滑，小灶区稍突起，大小2.0cm×1.5cm，肌壁厚2.5cm，未见明显肿块，宫颈6.0cm×6.0cm×4.5cm，外口光滑，上附阴道壁长3.0cm，左卵巢大小3.3cm×2.5cm×1.5cm，切面见两枚囊腔，内容清凉液体，直径1.5-1.0cm，上附输卵管带伞端，大小4.0cm×0.4cm，右卵巢大小2.5cm×1.5cm×0.5cm，未见著变，上附输卵管带伞端，长7.5cm，直径0.4cm，输卵管泡状附件。

2.2 光镜观察 包块中细胞呈巢团状分布，体积小，较一致，圆形或卵圆形，见极少量细胞质；细胞胞核呈圆形、卵圆形或不规则形，深染或呈细颗粒状，核染色质均质细腻，核仁小。

2.3 免疫组化检测 免疫组化I2011-755：突触素（Syn）（+），CD56（+），增殖细胞核抗原（Ki-67）约70%（+），低分子量细胞角蛋白（AE1/AE3）（+/-），上皮膜抗原（EMA）（-），啫铬粒素（CgA）（-），CD10（-），波形蛋白（Vimetin）（-），雌激素受体（ER）（-），孕激素受体（PR）（-）。

2.4 病理诊断 免疫组化证实肿瘤细胞呈神经内分泌分化，病理报告为子宫内膜小细胞神经内分泌癌，大小1.0cm×0.5cm，侵及肌壁全层约1/4，宫颈体交界处未见癌累及；腹水未查见肿瘤细胞，送检淋巴结反应性增生（左盆腔0/6，右盆腔0/6，左髂总0/1，右髂总0/2），阑尾、网膜未见病变。

2.5 转归 患者术后共静脉化疗四次，方案为：紫杉醇210mg静滴d1+卡铂0.65g静滴d1，现术后一年，生存情况好，复查肿瘤指标均在正常范围。

3 讨 论

小细胞癌是一种具有神经内分泌功能的恶性肿瘤，一般常见于肺，但原发于子宫内膜的小细胞癌非常少见，该肿瘤恶性程度高，极易远处转移，治疗困难，预后差。

3.1 流行病学及临床特点 女性生殖道小细胞癌仅占全部妇科恶性肿瘤的2%，以宫颈发生的比例最高，其次为卵巢，子宫内膜、外阴阴道发病则十分罕见，而子宫内膜小细胞癌只占子宫内膜癌的0.8%[3]。

其临床症状与子宫内膜癌患者相似，其中异常阴道出血占首位，其次为腹部包块、腹部疼痛等[4]，可通过全面的妇科检查、影像诊断和肿瘤标志物检查来证实[5]，Ju W[3,6]等报道子宫内膜小细胞神经内分泌癌常伴有癌旁综合征，这是由于肿瘤细胞产生的激素或血清抗体增加导致的神经内分泌紊乱，如引起眼的视觉障碍或肾的膜性肾小球肾炎等。在本病例中，既未发现癌旁综合征，也没有特殊的临床表现，主要表现为阴道不规则流血。子宫内膜小细胞癌侵袭性强，易发生盆腔主动脉旁淋巴结及远处转移，就诊时多已发生远处转移（如宫颈、阴道、卵巢、输卵管、肺、骨、脑、脊椎、盆腔淋巴结等），预后极差。

3.2 病理特点 大体观察多为宫腔内见较大的肿块，呈浸润性生长，或呈息肉样，可伴出血、坏死。肿块切面苍白、质脆，可呈鱼肉样，肿块可浸润深肌层，并可穿透浆膜。

光学显微镜下检查肿瘤细胞呈片状、条索状或巢状分布，细胞较小、一致，浆少而不明显，核深染，呈圆形、卵圆形、短梭形或不规则形，核内染色质弥散，呈细颗粒状，核仁不明显，核分裂象多见。HUNTSMAN等[7]报道16例病人中有10例核分裂象大于10个/ HPF，本文核分裂象为6～7个/HPF，有片状癌细胞坏死，细胞丰富区可见假菊形团样结构。

3.3 免疫组化特征 免疫组化检测须至少检出一种以上神经内分泌标记阳性指标，这是病理诊断中判断识别小细胞癌的一个重要依据。HUNTSMAN等[9]报道应用免疫组化方法检测神经内分泌标记物，1/9例标记NSE(+)，1/8 例标记自然杀伤因子(Leu-7)中(+)，1/9例标记CgA(+)，0/8例标记(+)；检测上皮性标记，8/10例细胞角蛋白(CK)(+)，4/8例EMA (+)，3/8例癌胚抗原(CEA) 弱(+)。Van Hoeven等[8]报道7/10例NSE(+)，6/9例Leu-7(+)，4/10例CgA(+)，2/10例Sy(+)，5/10例低分子量细胞角蛋白(AE1)(+)，6/10例EMA(+)，2/7例S-100(+)。本例Syn(+)，证实了神经内分泌指标的变化。本例患者免疫组化标志物突触素（Syn）（+），CD56（+）。

3.4 诊断 子宫内膜小细胞癌的诊断需依靠常规病理检查及免疫组化结果。有学者[8]提出了其诊断标准如下:①肿瘤由单一小至中间型肿瘤细胞组成，呈片状、巢状生长，可伴发或不伴发其他肿瘤成分，如腺癌；②免疫组化必须有至少1种神经内分泌标记物阳性；③必须有明确的原发子宫内膜的证据，排除其他部位小细胞癌的侵犯或转移。

3.5 鉴别诊断

3.5.1 子宫内膜间质肉瘤 子宫内膜间质肉瘤镜下肿瘤细胞小而均一，且围绕螺旋小动脉呈同心圆样排列；间质可见透明变性及泡沫细胞，瘤细胞突入脉管内生长；网织纤维及CD10(+)有助诊断。而小细胞癌可见菊形团且NSE、Syn、CgA等内分泌标记物阳性。

3.5.2 宫颈小细胞癌 因小细胞癌较常见于宫颈，故诊断应排除宫颈原发可能，此外要排除其他部位(如肺、卵巢等)小细胞癌原发的可能。

3.5.3 恶性中胚叶混合瘤 镜下肿瘤细胞呈低分化，由腺癌与肉瘤组成，两者形态明确，分界清楚，其中肉瘤成分可以是同源性如平滑肌，也可为异源性如横纹肌、软骨组织或骨组织，异型较明显，易与小细胞癌鉴别。

3.5.4 非霍奇金淋巴瘤 在细胞小、成分单一、弥漫分布时易误诊为非霍奇金淋巴瘤，可借助免疫组化鉴别，小细胞癌神经内分泌标记物表达多阳性，后者表达LCA、CD20或CD45RO。

3.6 治疗与预后 子宫内膜小细胞癌非常少见，文献报道此病恶性度高，预后极差，术后生存时间大多＜1年[5]。目前尚无最佳治疗方案，多以手术、放化疗等综合治疗。化疗方案可参照肺小细胞癌，多采用以柔红霉素和环磷酰胺联合化疗，或足叶乙甙和顺铂方案化疗[8]。本例患者采用TP方案化疗：紫杉醇210mg静滴d1+卡铂0.65g静滴d1，取得了较为满意的效果，现患者术后一年余，一般情况尚好，复查肿瘤标志物及影像学检查无复发证据。子宫内膜小细胞癌的预后，可能与临床分期，术后是否有癌组织残留密切相关，手术、放疗及化疗等综合治疗可能改善预后。

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