鼻内窥镜鼻窦手术术后处理与疗效观察

张万峰

(天津市宁河县中医医院 天津宁河 301500)

传统的鼻窦炎鼻息肉手术治疗方法既不能彻底清除鼻腔鼻窦内病变组织，又损伤了正常的黏膜与解剖结构，复发率较高。20世纪90年代随着鼻内窥镜手术的开展，其治愈率明显提高。但报道差异较大。本文就术后处理对疗效的影响进行探讨。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2005年7月～2012年5月我科开展鼻内窥镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉202例，随访1年以上，有完整资料者200例。术后随访12～36个月，平均24月，男184例，女76例，年龄16～65岁，病程2～24年。首次手术者148例，手术次数最多者双侧达10次。按照1997年海口会议标准［1］进行慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期:II型I期3例，Ⅱ型II期68例，II型III期28例，III型40例，伴有嗅觉缺失者40例。根据病变部位及范围，选择功能性鼻内窥镜鼻窦手术102例，根治性内窥镜手术98例，术前常规使用抗生素、皮质激素1周［2］。

1．2 术后处理 药物处理:术后继续术前的静滴抗生素2天，改用口服抗生素维持1周，口服类固醇激素1周，术后第1～2天抽取标准鼻腔高分子止血海绵后予内舒拿喷鼻剂喷鼻，1次/d，0．2mL/次，持续1～2月，同时口服桉柠蒎，疗程2个月，术后第3天用善邦冲洗器［3］每日冲洗鼻腔1～2次。换药处理:术后第1～2天抽取标准鼻腔高分子止血海绵，次日起1周以内每日清理术腔凝血块、伪膜，吸引器吸出分泌物。术后第2周开始每周行鼻内窥镜检查，持续3个月，以后每月复查1次，持续1年。1年后对有并发症者作不定期鼻内窥镜检查及处理，对患者自觉有不适或有症状者随时复查。

2 结果

2．1 疗效 按照1997年海口会议的内窥镜鼻窦手术疗效评定标准［1］，术后1年的疗效为:治愈159例(79．5%)，好转9例(4．5%)，无效32例(16%)。总有效率84%。

2．2 嗅觉和并发症 术后第2周时鼻内窥镜检查发现息肉复发5例(2．5%)。术腔有脓性分泌物5例(2．5%)，嗅觉有恢复28例;第3周分别为8例(4%)，10例(5%)与34例;2周复查均未见有术腔粘连，所有术腔均未完全上皮化。术后1年时检查发现:息肉复发32例(16%)，术腔有脓性分泌物36例(18%)，嗅觉有恢复37例，术腔有粘连40例(20%)，术腔未完全上皮化42例(21%)。

3 讨论

3．1 术后用药对内窥镜鼻窦手术疗效的影响 鼻窦炎及鼻息肉的病因较多，它与感染及变态反应有关，术后常规使用类固醇可提高手术疗效。Nishioka［4］认为局部应用类固醇激素有助于防止鼻息肉复发。我们采用内舒拿喷鼻剂喷鼻及善邦冲洗器冲洗就是此目的。

3．2 术后局部合理处理对内窥镜鼻窦手术疗效的影响 鼻窦黏膜上皮结构和功能的破坏和修复是慢性鼻窦炎发病和治疗的关键感染与黏膜上皮损害是鼻息肉形成的重要因素［5］。本文32例息肉复发中有前期手术史者25例，它可能与前期手术导致黏膜上皮损伤、结构和功能破坏有关。术后第2周时息肉复发5例(2．5%)。作者认为确切的说法应该是术后残留，息肉复发大多在术后3～4周后开始出现，3周～1年复发22例大多有漏或迟复诊，或在复查时发现有息肉前期小囊泡和水肿性肉芽增生而行黏膜钳摘除造成了不必要的黏膜损伤或撕脱。术后鼻内窥镜随访次数减少或随访时黏膜损伤是远期鼻息肉复发的重要原因。

术后2、3周黏膜肿胀，分泌物增多，纤毛运动紊乱，痂块阻塞，鼻窦鼻腔分泌物潴留，易发生鼻窦炎。由于全身使用抗生素，加强了局部换药，全面清理痂块，保持了鼻窦的引流通畅，因此鼻窦炎发病率较低。术后1年由于鼻息肉复发、鼻腔粘连闭锁等原因不能及时处理导致鼻窦炎复发率上升。术后第2、3周嗅觉丧失的患者分别有28例和34例嗅觉恢复，表明嗅觉丧失大部分是由于鼻腔堵塞气流不能到达嗅裂所致，手术后堵塞解除，嗅觉很快恢复。术后第2、3周无术腔粘连，术后1年术腔粘连28例(14%)，术腔粘连是由于血痂块与渗出物附着在一些狭窄部位(如上颌窦口、筛窦腔)未及时清理而机化和手术损伤创面的接触而未分开，导致瘢痕粘连。此部位粘连一般前鼻镜检查难以发现，因此应定期行鼻内窥镜检查清理术腔，既能防止粘连又能及时发现已有粘连。术腔未完全上皮化42例(21%)，这是由于在复查时反复清理鼻腔痂块、摘除息肉、松解粘连的过程中不断使再生上皮受损伤，而影响了再生上皮的完整性。由于手术操作技术的差异及术后随访操作不同尤其是在随访和换药时我们不能保证完全使用电动切割器清除息肉前期病变，导致不必要的黏膜损伤，造成有效率还没有太大提高。

术后合理用药及恰当的术后处理和定期鼻内窥镜随访是提高手术疗效的关键。樊韵平［2］等研究表明，坚持术后换药和不能坚持术后换药的患者疗效有明显差异。韩德民［6］等认为术后随访处理对于提高临床治愈率同手术有着同等重要作用。结合临床实践，我们认为在术后的处理中应注意的是:①术后第1周以清理术腔凝血块和纤维渗出物为主，注意保护新生上皮;②术后第2周由于术后炎症反应，黏膜水肿明显，它不是息肉前期改变，为可恢复性黏膜，不需摘除，及时清理痂块，保持术腔引流通畅即可;③术后第3周开始有息肉前期改变以及息肉复发，应尽量使用切割器摘除病变，此时大部分嗅觉功能逐渐恢复，鼻腔操作尽量避开嗅裂区，勿损伤嗅裂区嗅神经上皮，在不影响术腔引流的情况下，尽量暴露嗅裂区:④术后4周～1年此时处理主要是粘连与息肉复发，我们用微波治疗仪对粘连进行松解，配合切割器对复发息肉进行治疗，出血少，损伤小;对鼻中隔偏曲未矫正确实影响术腔引流或术腔反复粘连难以解除者，术后也可考虑行鼻中隔黏膜下矫正术［6］。本文1例在鼻内窥镜鼻窦手术术后行鼻中隔黏膜下矫正术。

［1］ 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志．慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口)［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134

［2］ 樊韵平，李小敏，王静清．内窥镜鼻窦手术93例临床分析［J］．耳鼻咽喉－头颈外科，1998，5:334

［3］ 李小虎，赵爱梅，李凤娇，等．善邦冲洗剂在鼻内窥镜术后的应用［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(20):10

［4］ Nishioka GJ，Cook PR，Davis WE，et al．Immunotherapy in patients undergoing functional endoscopic sinus surgery［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，1994，110:406

［5］ Norlander T，Fukmi M，Restrin KM，et al．Formation of mucosal polys in the nasal and maxillary sinus cavities by infection［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，1993，109:522

［6］ 韩德民，周 兵，刘华超，等．1000例鼻窦内窥镜手术疗效分析［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31:358