滇南小耳猪原位心肺联合移植过程的手术配合

王 芳，舒 跃，周云辉，唐 菁，王晓芳，吴 剑，蒋立虹

（1.昆明医学院附属延安医院麻醉科，云南 昆明 650051；2.昆明医学院附属延安医院胸外手术室，云南 昆明 650051；3.昆明医学院附属延安医院胸外科，云南 昆明 650051；4.蒋立虹，昆明医学院附属延安医院院办公室，云南 昆明 650051）

滇南小耳猪原位心肺联合移植过程的手术配合

王 芳1，舒 跃2，周云辉2，唐 菁2，王晓芳2，吴 剑3，蒋立虹4

（1.昆明医学院附属延安医院麻醉科，云南 昆明 650051；2.昆明医学院附属延安医院胸外手术室，云南 昆明 650051；3.昆明医学院附属延安医院胸外科，云南 昆明 650051；4.蒋立虹，昆明医学院附属延安医院院办公室，云南 昆明 650051）

目的 探讨滇南小耳猪同种原位心肺联合移植的手术配合方法。方法 2009年1月至2010年3月对14只实验用封闭群滇南小耳猪进行心肺联合移植的实验研究。结果 手术过程顺利，供体心肺保护良好，7例手术成功，6例成功复跳，获得短期存活，达到研究目的。结论 各组人员进行积极有效的手术配合是成功进行小耳猪原位心肺联合移植手术的重要因素。

心肺联合移植；滇南小耳猪；手术配合

小型猪的心肺系统解剖组织结构、生理代谢及病变特点与人极为相似，是进行心肺系统疾病研究最理想的实验动物[1]。心肺移植术是器官移植中最复杂、难度较大的技术[2]，良好的术中配合是手术成功的重要因素。2009年1月至2010年3月本实验组对14只实验用封闭群滇南小耳猪进行心肺联合移植的实验研究，现将手术配合报道如下。

1 材料与方法

1.1 实验动物

健康封闭群滇南小耳猪15～25 kg，雌性12头，雄性2头，由昆明医学院动物所提供。实验处理符合动物伦理学标准。

1.2 方法

1.2.1 实验动物准备 供受体猪禁饮禁食12 h后清洗干净。肌注阿托品0.5mg、氯胺酮10mg/kg（或2.5%的硫喷妥钠5～8mg/kg）后将猪仰卧固定于手术台上，监测生命体征，开放耳缘静脉。全组小猪均采用基础麻醉下插管静吸复合麻醉维持。除去胸腹部手术野毛发，范围上至颈部、下至腹股沟，除毛后擦洗干净皮肤，用碘伏消毒，铺无菌巾。

1.2.2 手术配合

1.2.2.1 供体手术配合 供体猪肝素化3mg/kg，肺动脉及主动脉根部插管。主动脉阻断前，经肺动脉注射PGE1500 µg（加拿大多伦多总医院方法[3]）。1号猪经主动脉根部灌注冷灌心肌液（St.Thomas II晶体液10 mL/kg，经肺动脉插管灌注肺保护液20～30 mL/kg，灌注压力维持在40 cmH2O以下；2号猪经主动脉根部灌注冷灌心肌液10 mL/kg，肺动脉灌注EC液；3至7号猪均灌注HTK液。阻断主动脉，切断左下肺静脉，切开右心耳，同时充分引流左右心，确保心腔内始终处于低压状态。心脏表面和两侧胸腔浇灌冷生理盐水，保持肺通气。达到器官灌洗满意和降温要求后，完全切断后腔静脉。退出气管插管，轻度膨肺，高位钳夹并切断气管，从头侧向尾侧或反向电灼分离食管和降主动脉前面的后纵隔组织，结扎下肺韧带，整块切除心肺，减少触摸和挤压。心肺取出后，继续轻膨肺，防止肺不张，将其放入装有4 ℃生理盐水的无菌冰屑容器内，经主动脉根部和经冠状静脉窦逆灌冷心肌液保护供心，肺表面浇灌4 ℃生理盐水。

1.2.2.2 受体手术配合 受体心肺切除主要采用心脏和两肺分别切除法，保留部分右心房和左房后壁。供体心肺置入受体胸腔，右侧肺经受体的右膈神经后通路放入右侧胸腔，左侧肺经左膈神经后通路放入左侧胸腔，心脏位于心包腔内。于右主支气管上1～2个软骨环处切断供体气管，并且修剪两气管端，用40prolene线连续缝合气管膜部。采取双静脉吻合法，以60prolene线分别吻合前后腔静脉。对比两主动脉长度，剪掉多余的主动脉，用50prolene线连续褥式外翻缝合，第二层连续单纯缝合，同时复温。主动脉吻合完毕，开放前后腔静脉，右心排气，左心彻底排气，给甲强龙1 g，开放主动脉，心脏复跳，恢复呼吸，吸入40～50%氧维持通气，用异丙肾上腺素维持心率在100 次/min以上。其后按常规心脏手术程序完成手术。术中按时推注抗生素，严格无菌操作，控制室内参观人员，防止感染。密切观察 ECG、CVP、MAP、SpO2、Bp、温度、尿量等的变化并及时记录，为合理使用血管活性药提供依据。开放主动脉时做好出现室颤、循环意外的应急准备。转流前中后抽取血标本进行生化血气分析，调节酸碱平衡和血液稀释度，补充电解质，维护机体内环境稳定，及时回输机器余血，提高血浆胶体渗透压和 HCT，促进心脏功能的恢复。

2 结果

1号猪术毕心脏自动复跳，为窦性心律，存活126min。因后腔静脉破裂，反复修补未能控制出血，失血性休克死亡；2号猪术毕经5 ws电击2次后仍未明确复跳，心电图显示为室颤，经反复处理，最终未能复跳，18min后放弃；3号猪术毕开放主动脉后自动复跳，窦性心律，存活80min，后死于低心排出量综合征；4号猪术毕开放主动脉后自动复跳，窦性心律，存活124min，也死于低心排出量综合征；5号猪术毕开放主动脉后自动复跳，窦性心律，约5min后室颤，经10 ws电击除颤后转为窦性心律，存活82min，死亡原因为急性肺水肿；6号猪术毕开放主动脉后自动复跳，窦性心律，存活378min，死亡原因为右心衰，肺部急性排斥反应；7号猪术毕开放主动脉后10 ws除颤1次复跳，窦性心律，后突发心跳骤停、肺水肿死亡，存活190min。

3 讨论

心肺移植手术难度大、风险高、程序复杂、涉及部门和人员较多，这就要求高质量的手术配合和相互协作，配备有经验的医护人员，进行充分的术前准备，是手术成功的重要因素。参加手术的人员必须掌握相关的解剖学知识及手术配合的要点步骤，在思想上高度重视，物品准备齐全，争分夺秒，反应敏捷，配合准确无误，使手术过程有条不紊，缩短供体心肺冷热缺血时间，提高手术成功率。

感染是心脏移植术后早期最常见的并发症之一，是主要的致死原因。由于接受器官移植患者术后需用大量的免疫抑制剂，容易发生感染，故参加手术人员要自觉执行无菌技术，手术间、手术器械、敷料及各种物品必需严格灭菌。进入手术间人员需控制在最少范围，并戴好全封闭式的手术帽，更换无菌手术衣裤及换鞋。

供心供肺的保护是心肺移植手术的重点，在很大程度上供体器官的质量决定了移植的成功与否。本研究中供体心肺均由麻醉医师施行气管插管行人工通气并在维持较理想血流动力学状态条件下采集，在移植术前2例心脏和第1例肺都使用冷血停搏液灌注，第2例肺灌注液为EC液，后5例心肺均改用自配HTK液灌注，保证了供体心肺的质量，是手术成功的主要因素之一，正确掌握灌注液的量、速度、压力和时间至关重要。为了保证移植成功，切除供体心肺和受体开胸应同时进行，缩短缺血时间。修剪后的供心供肺放入无菌冰盐水中, 液面需浸没供心，降低其代谢能量及耗氧量。吻合时经常检查，随时向供心供肺表面添加冰泥。

小型猪对低温耐受差，手术部位长时间暴露时需注意保温，尤其在移植手术中[6]，实验中进行严密的温度检测，保证其温度并备好升降温的急救措施也很重要。

[1]Lin H,Mo A,Zhang F,et al.Donor heart preservation in an empty beating state under mild hypothermia[J].Ann Thorac Surg,2010,89(5):518-523.

[2]卿恩明,王 鹏,王义军,等.器官移植术与组织移植术麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2004:657.

Operation Cooperation on Yunnanminiature Pig Orthotopic Heart-lung Transplantation

WANG Fang1,SHU Yue2, ZHOU Yun-hui2,TANG Jing2,WANG Xiao-fang2,WU Jian3,JIANG Li-hong4
(1.Department of Anesthesia,Kunming Yan'an Hospital,Kunming ,Yunnan 650051,China; 2. Department of Anesthesia in Thoracic Surgery,Kunming Yan'an Hospital,Kunming,Yunnan 650051,China;3.Department of Thoracic Surgery Kunming Yan'an Hospital,Kunming,Yunnan 650051,China; 4.President's Office Kunming Yan'an Hospital,Kunming,Yunnan 650051,China)

Combined heart-lung transplantation; Procine;Yunnanmininture Pig;Operation cooperation

R332

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2012.08.005.012.02

〔Absrract〕Objective To explore an effective method for operation cooperation on yunnanminiature pig orthotopic heart lung transplantation. Methods 14 yunnanminiature pigs were researched from 2009 January to 2010 March. Results Operation process was stable, the donor heart-lung was kept good.7 cases were operated successfully, in which 6 cases were resuscitated successfully, had short-term survival and can achieve the research goal. Conclusion Positive and effective operation cooperation is an important factor for successfully management on yunnanminiature pig orthotopic heart lung transplantation.

2012－03－09

云南省科技厅科技计划项目（2007CA005）。

王 芳(1968－ )，女，浙江诸暨市人，本科，副主任医师，主要从事心胸外科麻醉工作。

蒋立虹，E mail：jianglihong2006@hotmail.com。

(本文编辑: 韩志涛)