加替沙星致尖端扭转型室性心动过速1例

胡方靖 ，武军驻

（武汉大学基础医学院生物化学与分子生物学系 430071）

1 临床资料

患者，女，70岁，体质量60kg。主诉：咳嗽、咳痰、心悸伴发热10d。于2011年7月15日入院。既往有冠心病、原发性高血压等病史，平时口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、硝酸甘油等药物维持，此次入院前10d，因感冒受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰等症状，痰呈脓性，由于不见好转而就诊。入院检查：体温（T）38.5℃，脉搏95次／分，呼吸20次／分，血压（BP）170／90mm Hg，慢性病容，咽部略充血，颈静脉略有怒张，两肺遍及湿性罗音，心界向左扩大，心率（HR）110次／分，心律不齐，无杂音，肝脾不大，下肢无水肿。辅助检查：心电图检查示房颤，表现为房率约400次／分，室率100次／分，QRS 0.06s，QT间期0.40s，胸片显示肺部炎性病变，抽血检查血常规提示白细胞总数和中性粒细胞比例增高，肝、肾功能及血糖等指标正常，电解质提示血钾2.85mmol／L，即用补达秀1.5g，3次／日，诊断：冠心病，阵发性心房颤动，心功能Ⅰ级、原发性高血压3级、极高危组，下呼吸道感染。

入院后，常规监测 T、脉搏、HR、BP以及血氧饱和度（SpO2）等指标，痰液定量培养结果回报：提示有肺炎链球菌生长，浓度约为2×106cfu／mL。治疗上给予地高辛、倍他乐克、阿司匹林肠溶片，加替沙星0.2g，静脉滴注（滴速不宜超过30滴／分），每日2次，3d后症状有所好转，查体示体温37.0℃，BP 130／95mm Hg，双肺闻及少许湿啰音，复查血常规示白细胞计数与分类比例恢复正常，心电图提示窦性心律，但仍有间歇性房颤，心率65～75次／分，P－R间0.16s，QRS 0.08s，QT间期0.50s；第4日改用加替沙星胶囊0.2g，口服，每日2次，第6日上午10：00患者突然出现晕厥，气促等不适，再次行心电图检查提示短阵尖端扭转型室性心动过速（torsades de pointes，TDP）连续4～5次心搏，房性和室性早搏，随即停用加替沙星，予异丙肾上腺素1mg，硫酸镁2.0g，10%氯化钾10 mL等静脉滴注，0.5h再次出现频发室性早搏二联律，经静脉注利多卡因50mg后，室早消失，血钾3.60mmol／L。继用利多卡因300mg静脉维持，随后又出现频发室性早搏，短阵室速，基础心率60～65次／分，故增加异丙肾上腺素，滴速5mg／min，并静推硫酸镁1.0g后，病情稳定，复查血钾3.50mmol／L，心电图示 QT间期0.40s，观察5d后，好转出院。

2 讨 论

本病例中患者女性，年龄较大，既往有冠心病、原发性高血压等病史，主诉咳嗽、咳痰，查体见生命体征异常，慢性病容，咽部略充血，颈静脉略有怒张，两肺遍及湿啰音，心界向左扩大，律不齐，心电图示房颤，胸片及血常规提示肺部炎性病变，痰液定量培养结果回报有肺炎链球菌生长，电解质示血钾低于正常范围（即用补达秀长期口服），结合上述病史、症状、体征及辅检结果，诊断为“冠心病，阵发性心房颤动，心功能Ⅰ级、原发性高血压3级、极高危组，下呼吸道感染”较为明确。患者入院后除口服地高辛、倍他乐克、阿司匹林肠溶片等药物治疗心血管疾病，还静脉滴注加替沙星控制肺部感染，张莉等［1］采用多中心、随机、单盲、对照试验，选择呼吸道和泌尿道急性细菌性感染患者205例，随机分为加替沙星组102例，左氧氟沙星组103例，结果治疗结束后痊愈率分别为68.63%和65.05%，总有效率分别为93.14%和91.26%，细菌清除率分别为92.86%、91.86%；两组治疗前后的血液学及生化指标无明显变化，不良反应发生率分别为5.88%、6.80%（P＜0.05）。加替沙星治疗敏感病原体引起的呼吸道感染、泌尿道感染疗效显著，不良反应发生率较低。陈楚和［2］以加替沙星为关键词，对武汉市药品不良反应（ADR）监测中心2004年1月至2009年5月数据库收集的ADR报告进行检索，从给药途径等方面，对相关报告结果进行综合分析。结果加替沙星ADR报告共计244例，以静脉给药途径为主。单一用药为主要用药方式。由于加替沙星穿透性好，肺组织及细胞内浓度高，能快速杀灭胞内外细菌，半衰期及抗菌后效应长，口服与静脉生物利用度无差别，本例患者经静脉给药后病情好转，血象恢复正常，口服能耐受，无心力衰竭和休克等并发症和高危因素，无明确特殊耐药细菌感染，可实现序贯治疗，入院后给予加替沙星针0.2g，静脉滴注（滴速不宜超过30滴／分钟），每天2次，3d后改用加替沙星胶囊0.2g，口服，每天2次［3］，一国际多中心研究（CAPO研究）显示呼吸喹诺酮单一早期序贯治疗较头孢菌素加大环内酯类治疗疗效更好［4］。患者经数天治疗（使用了加替沙星等药物，未使用延长QT间期的药物）后复查心电图提示QT间期延长（0.50s），血清电解质未复查，未对延长的QT间期和血清钾作针对性的处理，导致最终出现TDP并发室早二联律，当即给予异丙肾上腺素、利多卡因、硫酸镁以及氯化钾等药物进行急救处理，提高护理等级，观察几天后病情稳定，未再出现不适。

加替沙星属第四代氟喹诺酮类药物，抗菌谱比以往的氟喹诺酮类更广泛，组织分布广，不仅对以革兰阴性菌为主的院内感染有效，还能有效地用于多种社区获得性感染，但是，近年来国内外关于其心脏毒性的报道已引起关注，主要表现为引起心电图QT间期延长，继之发生尖端扭转型室性心动过速。女性、原有QT间期延长、心功能不全、肝、肾功能障碍、电解质紊乱、药物静脉滴注速度快或剂量大、并用能够引起QT间期延长的药物等是诱发心脏毒性的危险因素［5］。另外，当患者合并有其他心血管疾病，需要使用ⅠA类、ⅠC类或者Ⅲ类药物如索他洛尔时，避免与喹诺酮类药物合用，索他洛尔与环丙沙星并用可引起尖端扭转型室性心动过速［6］。氟喹诺酮类常用药物中加替沙星可以引起TDP，其发生机制尚不明确，可能与抑制心肌细胞K＋离子通道，使K＋外流受阻有关［7］。如吲哒帕胺降低血钾诱发长QT综合征致TDP［8］，赵建霞［9］回顾性分析2007年1月至2010年2月收治的TDP 41例患者的临床资料，结果30例患者应用硫酸镁治疗方案终止，6例应用异丙肾上腺素终止，1例安置临时心室起搏器终止，死亡4例。因此，积极应用硫酸镁、异丙肾上腺素等，能有效降低病死率。

［1］ 张莉，杜智敏，韩毓博，等.加替沙星与左氧氟沙星治疗急性细菌感染的疗效比较［J］.医药导报，2010，29（6）：720－721.

［2］ 陈楚和.244例加替沙星不良反应报告分析［J］.医药导报，2010，29（6）：809－810.

［3］ 刘如品，刘国清，杨秀霞，等.加替沙星序贯疗法治疗下呼吸道感染的临床研究［J］.中国医院用药评价与分析，2006，6（1）：39－42.

［4］ 杨平满，周建英，程正文，等.加替沙星序贯治疗老年下呼吸道感染临床观察［J］.中华医院感染学杂志，2006，16（6）：690－693.

［5］ 努尔加瓦尔，木黑亚提.氟喹诺酮类和大环内酯类抗菌药物的心脏毒性［J］.中国健康月刊，2010，29（6）：140－141.

［6］ 李海燕，王巧红，撒丽.药物并用致尖端扭转型室性心动过速1例护理［J］.上海护理，2008，8（6）：82－83.

［7］ 刘晓，周颖，崔一民.氟喹诺酮类药物所致尖端扭转型室性心动过速［J］.药物不良反应杂志，2011，13（2）：95－98.

［8］ 李开亮，司全金，惠海鹏.低血钾诱发长QT综合征致尖端扭转型室性心动过速［J］.临床误诊误治，2009，22（3）：28.

［9］ 赵建霞.41例尖端扭转型室性心动过速诊治分析［J］.中外医学研究，2011，9（13）：114－115.