培养临床思维能力的病理生理学教学探索

岳鹤声，王海蛟，高风兰，于海英，岳麓旭，王 宁

（漯河医学高等专科学校：1.病理生理学教研室；2第一附属医院外科，河南漯河462002）

在生物－心理－社会医学模式下，临床能力的培养是医学教育改革的重心。临床能力是在临床工作中最常用、最基本、最具有代表性和迁移性的临床活动，是医学各专业素质的核心内容。而临床思维能力是运用现有的医学理论、技能和经验，对疾病现象进行学习、调查、分析、推理、综合、判断等一系列的认知过程，是认识、诊断疾病的重要能力［1－2］。如何帮助学生尽早地走进医学领域，提高临床思维能力，是每一位医学教育者始终关心的问题。

1 引入临床理念，设置临床突出临床能力培养的教学目标和任务，提高技能

早期接触临床是病理生理学的性质与任务，由此，为引入早期接触临床理念，本研究把原有的教学目标任务由原来的掌握、熟悉、了解内容改为现在的识记、理解和应用。探索在新形势下学生临床能力培养的途径和方法，加强学生临床思维能力的培养，如疾病概论的教学目标如下［3］，3。识记：（1）能正确认识健康、亚健康、疾病的概念；疾病发生的原因、条件和诱因。（2）能正确阐述病理生理学的主要任务；疾病发生发展的一般规律；疾病发生、发展的基本机制。（3）能准确地说出脑死亡的概念及判定标准。理解：（1）能用自己的语言解释《病理生理学》学习的重点是认识患病机体生命活动的规律。（2）能知道疾病是如何发生的，为什么会发生？举例说明。（3）能够认识病因在疾病发病中的特异性作用和在疾病的预防、诊断、治疗中的意义。应用：（1）结合已学习的有关正常人体学的知识，掌握疾病时功能代谢变化的共同规律，为临床各学科的学习奠定坚实的理论基础。（2）运用病理生理学基础知识，认识患病时机体功能代谢的变化与临床表现的关系，做好应做的临床或护理工作以利和患者的沟通。（3）能客观地分析任何疾病的发生都是有原因的，其治疗的第一原则也是病因治疗。由此，根据新的教学目标，又提出结合临床且又与前期病理学已讲内容相联系的任务引入［3］，3：患者，男，52岁，有“冠心病”6年，多日紧张工作后，突发胸骨后剧痛4小时，伴大汗淋漓，血压80／58 mm Hg，心率130次／分，面色苍白，四肢湿冷，心电图示急性广泛前壁心肌梗死。设置结合临床突出临床思维能力培养的教学目标和任务，本研究经过了应届学生的实践探索，发现能够更好地调动学生的学习兴趣和热情，培养学生分析问题、解决问题及提高临床思维的能力，也可以促进教师综合教学能力的提升，并进一步提高课程的教学质量。

目前，病理生理学主要讲的是普遍规律，如何把知识用于具体临床患者的分析，本研究采用临床病例为切入点，突出真实的临床情景，取得了一定的效果，如酸碱平衡紊乱一章所提任务是认识和判断酸碱平衡紊乱［3］，42：某肺心病合并腹泻患者血气分析测得pH 7.24，PaCO262mm Hg，HCO3－26mmol／L，Na＋137mmol／L，Cl－89mmol／L。请您完成以下任务：（1）根据pH的变化判断是酸中毒还是碱中毒？（2）根据病史和原发性失衡判断是呼吸性还是代谢性酸、碱中毒？（3）依代偿规律和代偿调节的方向性判断是单一性还是混合型酸碱失衡？（4）根据AG判断代谢性酸中毒的类型及混合型酸碱平衡紊乱？（5）该患者的治疗和护理中您作为医生或护士应重点观察和注意什么？

为拓展临床思维，本研究在相关章节中如发热、呼吸功能不全、心功能不全与缺氧进行横向启发，紧密联系贯穿，并适时提出新的任务拓展临床思维，如在心功能不全中又进一步提出［3］，195：据世界卫生组织预测，至2020年以心力衰竭及脑卒中为代表的心、脑血管病将成为全球第一位的致死和致残原因，心功能不全的防治已成为关系人口健康的重要公共卫生问题，因此，认识和掌握心功能不全的原因和诱因及发病机制，学会运用科学的防治方法对后期临床课程具有重要的指导意义。其任务：（1）请根据冠心病、高血压病、肺心病的病理变化，指出引起心力衰竭的发生机制？（2）学习本章第一节内容，知道怎样才能预防心力衰竭的发生与发展？（3）学习本章第二节内容，认识神经－体液调节机制激活是心功能减退时调节心内与心外代偿与适应的基本机制，也是导致心力衰竭发生与发展的关键途径。（4）根据心力衰竭临床表现的病生基础，记住心输出量减少和静脉淤血的表现及对机体的影响。

将临床职业行动与课程知识融合，设置课程的教学任务。依据职业岗位的需求，设置“任务目标”、“任务引入”、“项目考核”等内容。体现病理生理学是一门运用基础医学知识以认识疾病的“整合”性的学科。其目的是在医学教学中重视综合分析及运用知识的训练，即思维能力的培养。

2 统筹教材内容，开好课，提高临床思维能力

统筹教材内容，开好课，把异常的功能代谢变化与临床的关系即功能的异常为临床上的症状，代谢的异常与临床检验改变密切相关［4］，弄明白是从正常到异常学习机体功能和代谢的变化，是透过症状这一表面现象看病理生理改变的异常本质，比较与已学过的课程如人体解剖学、组织胚胎学和病理学这些以形态学为基础的课程的不同与有机结合，遵循一定的规律，去推断并记忆。但客观的地分析任何疾病的发生都是有原因的，其最可靠的诊断是病因诊断，最有效的预防是病因预防，每一疾病的第一治疗原则也是病因有效治疗。这种融会贯通的方法教师再结合后面章节中的内容运用启发授课，学生更容易记住知识点，达到预期的效果。所以要改变死记硬背的学习方法，用辨证、变化、发展和联系生理学的观念以及抽象思维的方法去学习。要转变思维方式，学会辨证地推理。与此同时，强调教师授课的重要性在开课的体现和向临床过渡的思维授课艺术，融课程为一体，凸显人体是一个有机整体，对老师的要求很高，我们采用集体说课、备课，集集体智慧、力量于一人，缩小了个人力量有限的能力范围，起到很好的教学效果。同时，前期和后期课程的联系应用对启发思维亦起至关重要的作用，否则事半功倍，存在问题是教师授课辅导付出多，涉及考评及实惠，连带着教师的考评体系要从重视科研到重视教学水平上来。

3 病理生理学与临床学科的有机结合，为学生临床能力的培养奠定基础

突破病理生理学原有教学内容界限，贴近专业，理论密切联系临床，根据学生的学习规律和内容的逻辑排序统筹安排任务目标。紧紧围绕专业岗位实际工作任务的需要选择教学内容，以“必需、够用”为度，以“应用”为旨，力求做到“少而精”，以点带面，同时使教学内容相互铺垫、渗透与衔接更具适用性，联系“水电解质代谢紊乱”、“缺氧”、“发热”、“休克”、“呼吸功能不全”、“心功能不全”为高职高专护理专业学生学习病理生理学更为重要的基础理论，专业授课时需做较为深入细致的讲述。为此，抓住关键章节，提纲挈领，融会贯通，如缺氧的章节，看似简单，但知识点却对后面章节的学习却有很重要的提纲作用。其缺氧的四种类型：乏氧性、血液性、循环性和组织性缺氧。提示“休克”、“心力衰竭”引起循环性缺氧，“呼吸衰竭”可引起乏氧性缺氧；学习“休克”、“心功能衰竭”、“呼吸衰竭”章节，回顾缺氧的类型，且这些病理过程的代偿机制与缺氧时机体功能、代谢改变相联系，如能潜心结合起来学习，可以融会贯通，把复杂的问题简单化，便于强化学习和联想记忆。在学习“心功能不全”时会讲述心性水肿发生的机制和临床表现，这时就应复习和运用前面课程中“水肿”发生机制的知识，分析出现心性水肿的机制与临床的联系，左心衰时引起的呼吸困难与临床查房时望诊的联系，使呼吸困难的发生机制更加明确即肺充血、水肿，肺充血、水肿又是临床患者的X光胸片投影显示的肺纹理增粗和出现影像的重要病理学基础。引导学生认识功能改变要联系临床患者的症状，代谢异常联系临床辅助检验，形态结构改变联系体征及影像投影，如心功能不全时的离心性肥大，适用X线投影及叩诊检查，向心性肥大则适用心电图检查而不适用X线及叩诊检查，从而提高了学习结合临床的兴趣和爱好，培养了临床思维能力与自觉学习探索和追求知识的精神。这样既复习了已学的内容，并运用到解决问题的过程中，新的内容也因此变得容易记忆，同时也让学生认识到该课程的知识在后期临床课程中的重要性［1－6］。

4 引入“转化医学”新概念的理念，追求课程的高境界，加强临床思维能力的提高

转化医学的核心思想是要打破基础医学与临床医学、药物研发之间的固有格局，将基础医学研究所获得的知识、成果快速转化为新的临床治疗理论、方法、新的治疗技术和开发出新的有效药物［5］。转化医学的理念，非常明确地表明它从基础到临床，两者紧密关联。将基础研究所获得信息转变成可应用于临床的有效手段，发挥其沟通基础医学与临床医学的桥梁作用，是病理生理学的性质与任务，培养临床思维能力为目标的病理生理学教学模式与转化医学的理念相一致，为此，将病理生理学的研究、发展与临床结合的重要性和适用性关系阐明清楚，提高对课程的认知，如对心力衰竭的认识，20世纪80年代前，认为是由于心肌氧供需平衡障碍，使心排出量减少，肾代偿性钠水潴留而致水肿，治疗决策为强心、利尿；80年代认为心脏前后负荷加重是致心力衰竭的重要原因，血管扩张剂被广泛用于临床；随后，研究证实代偿过程中出现的交感神经系统兴奋的持续会产生损伤作用，于是采用了β－受体阻滞剂（美托洛尔）和血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利）针对性治疗；90年代证实心脏重塑才是心力衰竭发生的重要原因，其过去的治疗目标和模式转变为当前的改善神经激素异常，阻止心肌重塑为主的生物学模式，新的药物和治疗方法也应运而生，如采用促进生物合成代谢的药物－生长激素、促红细胞生长素等，治疗方法如心脏再同步治疗、干细胞治疗、基因治疗、心脏移植术等。由此可见，引入“转化医学”新概念的理念对学生进行临床能力培养无疑是优选的做法。取得了好的教学效果。

将培养临床思维为目标的教学模式渗透到教学中去，重视综合分析及运用知识的训练，即能力的培养［7］。有助于培养基础扎实、知识面宽、适应性强的实用人才，开展多种形式培养、提高学生临床思维能力的途径方法，有利于提高以临床能力为目标的课程教学，给学生提供一个学以致用、学用结合的思维空间和模拟实践机会。病理生理学的教学应与医学课程的总体目标相契合。强调教学观念的转变、更新教学内容和教学手段，注重临床思维能力为目标的教学方法探讨，培养学生自学、创新能力。能使病理生理学更好地指导临床实践［4，6］。在新世纪创新医学人才培养中发挥更积极的作用。

［1］ 颜华.浅谈如何提高医学生临床思维能力［J］.中国高等医学教育，2011（8）：86－87.

［2］ 邓娟，沈城，王延江，等.浅谈实习医生临床思维的培养［J］.重庆医学，2010，39（18）：2450－2451.

［3］ 甘卉.基础病理学［M］.北京：人民卫生出版社，2010.

［4］ 周汉建，田虹，温景芸，等.诊断学教学中医学生临床思维能力培养的探索［J］.中华医学教育杂志，2010，30（4）：600－602.

［5］ 李桂源.病理生理学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2010：2－5.

［6］ 徐忠，艾清龙.运用案例教学法提高神经内科硕士研究生的临床思维能力［J］.西北医学教育，2011，19（3）：524－526.

［7］ 陆俊羽，常城，高加蓉.浅谈如何提高医学生临床课教学质量［J］.医学教育研究，2012，15（4）：44－45.