4例同期体外循环心脏手术和胸壁畸形矫治术*

李 俊，王俊东，李 庄，杨利杰

(大理学院附属医院外科，云南大理 671000)

同期施行体外循环心内直视手术和胸壁畸形矫治术，在胸心外科临床中并不多见。自2002年6月至2005年12月，同期手术治疗了4例先天性心脏病(先心病)合并前胸壁畸形的患儿，取得了良好的效果。现将手术方法报道如下。

1 临床资料

病例1，女，3岁，体质量12 kg。因发现心脏杂音及前胸壁凹陷就诊。入院后确诊为先心病房间隔缺损并漏斗胸，房间隔缺损为中央型，直径2.00 cm；根据和田法测得漏斗指数(FI)=0.30。病例2，女，4岁，体质量13 kg。因发现心脏杂音及前胸壁凹陷就诊。入院后确诊为先心病室间隔缺损并漏斗胸，室间隔缺损为肺动脉干下型，直径约1.50 cm；根据和田法测得FI=0.31。病例3，男，8岁，体质量26 g。因发现心脏杂音及前胸壁凹陷就诊。入院后确诊为先心病室间隔缺损并漏斗胸，室间隔缺损为膜周型，直径约1.20 cm；根据和田法测得FI=0.30。病例4，女，7岁，体质量15 kg。因发现心脏杂音及胸骨前凸就诊。入院后确诊为先心病室间隔缺损并肺动脉高压、鸡胸，室间隔缺损为脊下型，直径3.00 cm；根据和田法测得FI=0.30。前3例患儿均于全麻体外循环下同期施行了室间隔缺损修补术及漏斗胸胸肋重叠抬举术，病例4经完善的术前准备后于全麻体外循环下同期施行了室间隔缺损修补术及鸡胸胸肋沉降术，均同期矫治了心内及前胸壁畸形。手术方法：常规气管内插管，静脉复合麻醉。采用胸骨正中切口，自胸骨角上缘达到剑突稍下方；游离切口两缘的皮下组织，用电刀仔细将胸大肌从胸骨依附处向两侧游离，充分显露胸骨及两侧3～7肋软骨至锁骨中线处。于肋骨膜下将双侧3～7肋软骨游离出来，注意勿损伤胸膜。切除剑突，断离腹直肌与胸骨和肋弓下缘的连接。用手指伸入纵隔将胸膜分向两侧以扩大纵隔间隙。在距胸肋关节2 cm处切断双侧3～7肋软骨，各肋间肌亦向侧方切开，使胸骨完全游离抬起，让肋软骨及肋骨前端具有充分可动性。用湿盐水纱布包裹保护胸骨后，用布带将胸骨悬吊向头侧，布带可固定于头架上，使胸骨下端上抬约70°，用盐水纱布衬垫后用胸骨撑开器撑开双侧肋软骨充分显露心包及前纵隔。此时即可按常规剪开心包建立体外循环，完成心内畸形的矫治后，常规撤除体外循环，对于漏斗胸的患者，可采用胸肋重叠抬举术矫治；即在切断双侧3～7肋软骨时从内前向外后斜行切断肋软骨，此时将切断的肋软骨内侧端重叠在其外侧端之上，并用绦纶丝线缝合固定，肋骨外侧端过长的肋软骨不切除，伸延在肋骨床内。重叠的长度根据病情，以加大胸廓前后径，并求接近正常胸廓形态来决定。过长的6、7肋软骨有时可作适度切除后再缝合固定于胸骨下端。对于鸡胸的患者，可采用胸肋沉降术矫治，即切除约2～3 cm双侧3～7过长的肋软骨后，再将相应的各肋骨断端缝合固定，以求接近正常胸廓形态。两侧胸大肌在胸骨前作正中缝合，其下缘与腹直肌缝合，胸骨后间隙及心包放置引流管引流2～3 d，分层缝合皮下、皮肤。术后监护本文参照文献[1]。4例患儿均达到良好的效果，术后心脏杂音消失，复查彩超无残余漏，胸廓形态恢复正常，患儿2周后痊愈出院。

2 讨 论

漏斗胸、鸡胸等前胸壁畸形多是因肋骨和肋软骨过长发育所致，胸骨是为畸形所累[2]，漏斗胸新生儿中的检出率约0.14%(1 /700)[3]，患者因胸骨内陷压迫心脏，导致供血量减少，心率失常[4-6]。

先心病伴前胸壁畸形患儿并不多见，手术矫治胸壁畸形的同期行胸内心、肺手术的报道更是较少[7-8]，哈尔滨医科大学附属第二医院胸外科刘大仲等[9]曾报道胸骨翻转术的同期行肺囊肿切除术。上海市胸科医院也曾报道在胸骨翻转术的同期行右肺上叶囊肿切除术和室间隔缺损修补术各1例[10]。

前胸壁畸形矫治的手术方法也有较多报道[11-12]。本文设计的手术方案，即不翻转胸骨，也不用钢针内固定，而是缩短畸形的肋软骨。胸骨游离上抬后对心包及前纵隔的显露充分，对体外循环的建立及心内手术的操作无影响，较之胸骨翻转术及其他术式有着方法简单、创伤小、手术时间短，不用翻转胸骨、不必用钢针内固定避免了2次手术，矫形后胸廓形态及稳定性好的优点，值得推广、提倡。

手术矫治的适宜年龄有不同见解[10-11]，本文认为以3～10岁为佳。尽早手术治疗，争取在学龄期前接受治疗，因为胸壁畸形及心内病变绝不会随着年龄增长而减轻，只会越来越重。手术年龄愈小，对肋软骨和骨质都很柔软的患儿手术效果愈好，手术范围亦越小，与先心病患儿适宜早期手术矫治的原则一致。

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[6]Raqqi P,Callister TQ,Lippolis NJ,et al.Is mitral valve prolapse due to cardiac entrapment in the chest cavity?A CT view[J].Chest，2000，117(3):636-642.

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[11]潘征夏,杨杰先,吴春,等.婴幼儿漏斗胸的外科治疗：附43例报告[J].重庆医科大学学报,2004,29(1):117-118.

[12]周谦让,韩雪敏.改良胸肋抬举术治疗漏斗胸[J].实用全科医学,2008,6(4):354-355.