微创美容缝合术在面部急诊清创中的临床应用

刘正茂，陈 亮，柴琳琳，李世荣

(第三军医大学西南医院整形美容专科医院，重庆 400038)

清创缝合术是外科医生的基本手术技术，也是急诊外科最多的手术操作。随着我国人民生活水平的不断提高，人们对美的追求也越来越高，因此在身体受到创伤特别是面部创伤以后，患者不仅仅有伤口治愈的需要，而且有愈合后不留瘢痕的美容要求。在普通的急诊外科工作中，需要抢救的危重、急重患者较多，急诊医生工作量非常大，因此对于没有生命危险仅仅是面部软组织挫裂伤的患者，往往只是做相对简单的清创、止血、缝合。而这样的处理虽然解决了伤口出血、感染等问题，但术后明显增生的瘢痕往往会给患者带来很大的苦恼，增加医患矛盾，甚至给医院带来不必要的医疗纠纷。因此在临床中遇到有美容要求的面部创伤的患者需特别注意手术缝合的方式，自2009年12月至2011年12月对来本院要求美容缝合的面部创伤急诊患者，采用微创美容缝合技术，临床上取得了较满意的效果，值得临床推广，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年12月至2011年12月来本院要求美容缝合的面部创伤急诊患者217例，男138例，女79例；年龄2～45岁，平均26岁。单纯面部皮肤裂伤21例，面部皮肤挫裂伤196例。伤口0.5～14 cm，大多伤口呈不规则形态，深及皮下甚至骨膜，污染相对比较轻，多为尘土，也有部分伤口内见玻璃、油污等异物。术前确诊无骨折、无危及生命体征的颅脑及胸腹严重损伤，术前摄取面部正位及伤口正面照片。

1.2方法

1.2.1手术步骤 所有患者均采用2%利多卡因加1/20万肾上腺素局部浸润麻醉。(1)清创：根据患者伤口的部位，选择平卧或侧卧位，先用无菌纱布覆盖伤口，必要时剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5 cm以上。用生理盐水洗净面部的血凝块、尘土及异物，有油污者用乙醇擦除。伤口先用3%的过氧化氢溶液冲洗，再用生理盐水反复冲洗后，擦干伤口周围皮肤，用洛本清消毒面部皮肤，铺盖消毒手术巾。局部注射麻醉药物，由伤口两端正常皮肤进针。局部麻醉显效后，用3%的过氧化氢溶液冲洗创面，待创面呈现泡沫后，用无菌生理盐水冲洗，反复3次冲洗伤口至干净，彻底止血后检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱、骨骼的损伤，剪除伤口内失去活力的组织和明显挫伤坏死的创缘组织，彻底去除血凝块、组织碎屑、残渣异物等[1]，再次用生理盐水冲洗伤口至干净。更换手套，重新铺盖无菌巾并更换已经用过的手术器械。(2)缝合：用尼龙线由深层向浅层按局部的解剖层次进行逐层缝合，在伤口创面张力不大的情况下，常规使用5-0尼龙线缝合肌肉及皮下，6-0尼龙线行皮内间断缝合并使皮肤对合良好，然后用7-0尼龙线或可吸收线无张力间断缝合皮肤。两针之间的间距约为2～3 mm，针孔距创缘约为1～2 mm，缝合时本文采取“逢中缝合”的原则，即先缝合切口中点，再缝合起点与中点的1/2处，依次类推缝合皮肤。这样既能使各针距之间的距离均匀，又能保证伤口皮肤对合平整，避免切口两端出现“猫耳”畸形。(3)对严重挫裂伤且形态不规则的伤口，在清创后尽量保存组织的前提下，逐层对合使缝合后伤口皮肤平整，需要延长切口时应与皮纹线相近为宜；皮肤及组织缺损较大者行V-Y推进、局部皮瓣转移、皮片原位回植、游离皮片移植和远位皮瓣转移等修复面部组织缺损。

1.2.2术后处理 术后适当加压包扎固定创面，以利于静脉回流，减轻局部红肿及疼痛，促进伤口愈合，包扎时伤口两端需注意加垫敷料，有利两端较多组织向周围扩散[2]。创伤后24 h内常规肌内注射破伤风抗毒素注射液(TAT)1 500 U，给予口服抗生素预防伤口感染，如患者病情较重可留院观察，必要时可给予口服止痛药。术后第2天来院换药，并及时观察伤口局部有无出血、血肿、局部组织坏死等。如伤口置有引流条，一般在术后第2天拔除，术后6 d拆线。手术10 d后用瘢痕膏、瘢痕贴、局部压迫等抗瘢痕治疗6个月。

1.3随访及疗效评价 嘱患者术后第2天及术后第1、6个月来院复查，早期观察伤口感染和愈合情况，后期重点是观察伤口愈合的效果及瘢痕增生情况。询问患者术后效果的满意度并拍摄术后照片，满意度分为满意、基本满意、不满意。

2 结 果

2.1治疗效果 本组217例患者中135例得到随访，随访时间为2 d至6个月。满意121例，基本满意8例，不满意6例，满意率89.6%(121/135)，术后均未出现局部血肿、感染、坏死等严重并发症。术后7 d随访，患者局部软组织水肿多已消失，无伤口感染，均为甲级愈合。术后1个月随访，患者均愈合良好，伤口无红肿，无明显瘢痕增生；3例患者因局部挫伤较重，瘢痕增生明显，给予醋酸曲安奈德瘢痕内注射，注射剂量以注射后瘢痕局部颜色发白为止，一次注射总量不超过50 mg，隔周注射1次，4次为1个疗程，注射2～3次后瘢痕减退。术后6个月随访，患者伤口完全愈合，局部皮肤平整，伤口瘢痕呈线状，无增生。

2.2典型病例 某男，26岁，警察，不慎被人咬伤鼻部，入院时查鼻尖部可见长约8 cm的不规则大半圆形皮肤裂口，鼻尖部皮肤从左向右被撕裂形成右侧蒂宽约1 cm的皮瓣，局部挫伤严重，部分边缘组织发黑，伤口深及鼻翼软骨，可见左侧鼻翼软骨断裂(封3图1、2)。入院后在局部麻醉下行美容清创缝合术，术后给予抗炎、换药等对症及抗瘢痕治疗，术后恢复好，伤口瘢痕不明显(封3图3、4)，患者非常满意。

3 讨 论

清创缝合术是一项临床外科基本的手术操作，而微创美容缝合术是在清创的基础上利用微创技术使皮肤对合更好，术后瘢痕更小，以达美容效果的手术方法。公元前3500年，美索不达米亚已有医生治疗战伤的记载[3]，公元前6世纪，古印度suslerata在其医学专著里记述了对当时被割去鼻子的战俘行鼻美容再造术[4]5。从人类医学发展的历史长河中不难发现，人们在治疗创伤的同时对美的要求由来已久。我国在1957年创立国内第一家整形外科医院，但由于受到区域条件及经济发展水平的限制，很多综合性的医院都没有专门的整形美容外科，大多数设有整形美容科的综合医院由于其本身有急诊科，所以几乎都没有开展急诊美容清创手术。怎样能把急诊清创与美容有机地结合起来，避免患者因创伤后瘢痕增生影响美观而不得不再次手术的危险，是整形美容外科医生追求的目标。自2009年12月至2011年12月本院对面部创伤的217例患者在局部麻醉下行急诊清创美容缝合，避免患者术后留下较大瘢痕，使患者创伤减至最小的同时，达到最佳的美容效果。

本文的体会是：(1)面部创伤早期处理时必须遵循医学美学的基本原理[5-6]，按照整形外科的基本操作进行[7]。(2)伤口必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再行清创术。(3)在局部阻滞麻醉时，避免从伤口内直接进针污染周围组织，清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量保护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，最大限度地保存组织功能。(4)术中做到创面彻底止血以防止血肿形成，从而减少伤口感染以及术后因血肿机化使瘢痕增生的概率[8]。(5)对于创面挫伤较重、创缘不整齐的严重挫裂伤，在剪除部分皮下及创缘坏死组织的同时将创缘两侧修剪成锯齿形，利用W成形技术将锯齿形创缘拉拢缝合，既避免牺牲较多的正常组织，又能分散组织愈合的张力，可减少术后切口瘢痕增生。(6)对于面部部分撕脱的皮肤及皮下组织，因其血供较丰富，组织自我修复能力较强，应尽量予以保留，不可轻易切除，多采用原位缝合。(7)完全撕脱皮肤范围较小者，可利用Z字或V-Y成形[9]、局部皮瓣转移[4]351-358等修复缺损皮肤，在扩创或修复猫耳畸形需延长切口时，应尽量考虑在朗格线、轮廓线、皮纹线相近的方向作切口[10]。(8)对于皮肤完全撕脱成块状，撕脱范围较大，不能直接拉拢缝合者，如基底血供好，撕脱皮肤无挫伤等，可修成全厚皮片后原位回植[11-12]，如果皮肤及皮下组织缺损较大，可行游离皮片移植和远位皮瓣转移等[13]，皮片移植最好能用带真皮下血管网的皮片为宜[14]，特别对于已经撕脱完全离断的部分耳郭及鼻尖等复合组织，本文主张尽量给予原位回植，术后能最大程度地减少因组织缺损而影响面部美观。(9)缝合时，伤口无张力的可直接分层缝合，有一定张力的伤口，需进行皮下游离、增加皮下缝合密度以缓解皮下张力，从而避免皮肤的张力缝合[15]。缝合皮肤时靠拢即可，勿打结过紧，以免造成局部缺血、坏死，针孔到皮缘的边距应尽量小，在皮肤对合平整的情况下，两针之间的针距可适当长一些。术后需给予3～6个月的外用瘢痕膏、瘢痕贴、弹力套固定等抗瘢痕治疗。此法伤口瘢痕小，不留手术针孔瘢痕，患者满意率高，效果显著。

传统的缝合术，多是大针粗线缝合，伤口对合差，术后伤口瘢痕极易增生，甚至连针孔的瘢痕都会特别明显。因此美容外科医生行微创美容清创缝合术时，只要术前排除骨折、危及生命体征的颅脑及胸腹等严重损伤后即可施行手术，但对于年资较低、临床经验不足的美容医师在接诊头面部创伤的患者需谨慎，术前需对受伤程度及全身情况做到及时、准确的评估，不贻误病情，因误诊可能会给患者带来进一步的创伤甚至危及生命。普通急诊科开展此术式时，因急诊外科医生对清创缝合比较熟悉，只要经过专业的培训后，术前准备好专用的美容手术器械及针线，很快就会掌握微创美容缝合技术。

综上所述，微创美容缝合技术，与传统的清创缝合术相比，具有创伤较小、肿胀期较短、恢复时间较快、术后不会留较大瘢痕等优点，是一种简单、安全、疗效确切，适合在整形美容外科及普通急诊外科开展的手术方法。相信随着时代的发展，医疗技术的不断提高，不久的将来，微创美容缝合技术在急诊外科中的普遍推广，必将给广大的创伤患者带来福音。

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