24例残余胆囊结石的诊治体会

杨 华，曾昭君，陆秀泽，张献毅，王传嘉，唐海静

(贵阳医学院附属黔东南州人民医院肝胆外科，贵州凯里 556000)

残余胆囊结石发生在胆囊切除术后，目前残余胆囊结石发病率有所上升：一是随着影像学诊断技术迅速发展及外科医生对肝胆结石疾病的认识，残余胆囊结石的诊断率随之提高；二是开腹胆囊切除术在基层医院广泛应用以及小切口开腹胆囊切除、腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的普及，残余胆囊结石的发生率有所增加。残余胆囊结石由于需要行再次手术给患者心理上带来很大压力，同时患者要承受再次手术的痛苦。现收集本院2000年8月至2010年8月收治的24例残余胆囊结石手术治疗病例，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2000年8月至2010年8月收治的残余胆囊结石手术治疗患者24例，男9例，女15例；年龄25～68岁，平均53.5岁。发现残余胆囊结石时间距第1次手术后2个月至8年，平均3年。首次手术施行开腹胆囊切除术17例(70.8%)，小切口开腹胆囊切除术2例(8.3%)，LC 5例(20.8%)；急诊手术15例(62.5%)，择期手术9例(37.5%)。临床表现：右上腹疼痛24例(100.0%)，寒战发热8例(33.3%)，黄疸3例(12.5%)；右上腹压痛16例(66.7%)，剑突下压痛8例(33.3%)，墨菲氏征阳性13例(54.2%)，右肝区叩痛5例(20.8%)。影像学检查阳性：B超检查16例(66.7%)，核磁共振胆胰管造影(MRCP)7例(29.2%)，CT检查1例(4.2%)。

1.2方法 单纯残余胆囊切除20例，残余胆囊切除联合胆总管切开取石及T管引流4例。

2 结 果

施行单纯残余胆囊切除治疗20例 (83.3%)，残余胆囊切除联合胆总管切开取石及T管引流治疗4例(16.7%)。再次手术所见胆囊管残余结石在胆囊窝处18例(75%)，位于肝门处6例(25%)，残余胆囊管长度0.5～<1 cm 9例(37.5%)，1.0～2.0 cm 12例(50%)，>2.0 cm 3例(12.5%)；胆囊管绕过肝总管后方从左侧与肝总管汇合变异3例(12.5%)，胆囊管与肝总管平行在十二指肠后汇合1例(4.2%)，Mirizzi综合征1例(4.2%)，24例(100%)均与肝脏表面致密粘连，并发胆总管继发结石4例(16.7%)，胆总管直径不同程度扩张约1.5～2.5 cm。合并脓性胆汁2例(8.3%)。本组患者均于手术后顺利恢复，术后症状消失，治愈出院。随访时间6个月至7年，20例获随访，19例症状消失，无任何不适，1例偶有右上腹不适，无发热、黄疸。

3 讨 论

残余胆囊结石为胆囊切除术后并发症之一，系指胆囊切除术后因胆囊颈管残留过长形成小胆囊并发结石[1]，结石可以为首次手术中遗留，也可是再生结石。如果结石进入胆总管则形成继发胆总管结石(本组有4例)。残余胆囊结石形成主要与第一次手术有密切关系，首次手术疏忽，取石不净是结石残留的重要原因，在未确诊前常统称为胆囊术后综合征。残余胆囊结石保守治疗效果差，即使改善了症状，也不能去除病灶，残余胆囊虽然不大，但经常引发较剧烈的绞痛，其临床症状反复发作，甚至可以发生恶变[2]，故确诊后应积极手术治疗。

在择期胆囊切除手术患者中，胆囊管的解剖变异是造成残余胆囊结石的一个重要原因，李军尧等[3]报道，有胆囊管解剖变异者可占行胆囊切除术后发生残余胆囊结石的10.6%，其中胆囊管和肝总管并行者为47.4%，胆囊管汇入异常者为19.3%，胆囊管粗大者为14.0%，这些解剖变异可影响手术操作者的判断。本组4例中，3例胆囊管绕过肝总管后方呈螺旋状与肝总管后方左侧汇入肝总管，1例是胆囊管与肝总管在十二指肠后方汇入肝总管。胆囊管变异情况下,如果手术操作者缺乏经验，残留了过长胆囊管是术后残余胆囊结石形成的重要原因。

残余胆囊结石的发生与第1次手术有关，本组病例中15例(62.5%)第1次手术系急诊手术，急诊手术中由于胆囊三角组织处于急性炎症期，水肿粘连严重、解剖结构分辨困难、组织脆性大、不易止血及手术视野不清楚等原因。术者为避免胆道损伤通常采取保守态度，即避开胆囊管与胆总管汇合点切断胆囊管(本组第2次手术中发现胆囊管超过2 cm 3例)，从而埋下了残余胆囊结石发生的隐患。在急诊手术中如果患者情况较差，麻醉效果不佳，解剖不清楚，术野区渗出较多情况下，采取胆囊大部切除是确保患者安全之策，但这也是引起残余胆囊结石发生的原因。因此，强调急诊手术要慎重使用，尽可能争取择期手术。

行LC残余胆囊并发症发生率高达2.8%[4]，过长的炎症及畸形的胆囊管残留是LC术后残留胆囊结石的主要原因[5]。本组有5例(20.8%)患者行LC后1～5年，发现残余胆囊结石，其中1例合并Mirizzi综合征。LC采用的是电视腹腔镜技术，显示的是二位平面图像，且缺乏开腹手术触觉感受，如果患者胆囊三角结构不清或者解剖变异，术者片面追求LC成功率，没有把握好LC的适应证，在手术困难时也没有勇敢的选择中转开腹，常可导致胆囊颈管残余过长或者胆囊管残余结石的发生，甚至造成医源性胆管损伤。

本组2例择期小切口手术患者，手术过程顺利，但术后反复出现右上腹疼痛，3年后确诊为残余胆囊结石。手术医生急诊手术时，胆囊颈管残留过长取石不净；择期手术时对变异胆囊管识别能力不足，导致变异胆囊管残留过长，是残余胆囊结石形成的重要原因。本组病例中有1例患者为平行胆囊管变异，术后3个月出现黄疸再次住院，诊断为胆总管结石，行手术治疗，术中发现平行胆囊管长度约3 cm，内有结石2枚(最大直径约0.8 cm)并合并有继发性胆总管结石1枚(直径约1 cm)，考虑术中胆囊管变异未发现，结石未取尽，教训深刻。此类残余胆囊结石的发生与术者技术水平和过分自信有着密切的关系。特别是缺乏经验或技术欠熟练的年轻医生，过于的相信和依赖影像学检查结果，而忽视术中探查的重要性，常满足于切除胆囊后就结束手术。

残余胆囊结石确诊不易，因此临床上常诊断为胆囊术后综合征，当患者有胆囊切除术史，出现右上腹或上腹绞痛，右肩背部放射痛，甚至发热、黄疸时应考虑残余胆囊结石的可能[6]。诊断除了依据患者病史、临床症状、体征，还要合理的选用影像学检查。本组有16例经B超确诊，若是1次B超不易发现，可多次复查，不应随便否定。MRCP对胆囊管解剖变异的诊断有价值及临床意义[7]，对此类病例确诊率较高，本组有7例经此诊断。CT阳性率较B超低，本组仅有1例是CT发现。此外经纤维十二指肠镜检查，逆行胰胆管造影(ERCP)也可诊断，缺点是该检查方法为有创检查，存在一定手术风险和并发症，且费用昂贵，不宜作为常规检查。

本文认为，残余胆囊结石再次手术时术者应充分估计手术难度，除肝脏面广泛粘连外，往往因十二指肠韧带疤痕收缩，使得结石缩向肝门。应经肝脏面内外向内分离，并以手指触摸胆囊管残株结石。需区别结石和瘢痕及异常血管，必要时穿刺。由于残株胆囊体积小，纤维化重，常深陷在肝脏内，尤其是充满结石时，不易被钳夹牵拉暴露。所以应该良好显露手术视野，仔细分离粘连，仔细地解剖胆囊三角，提高对胆囊管变异的识别能力，明确胆囊管与胆总管、肝总管汇合处关系后再行残余胆囊切除。当难以明确上述关系、分离困难时，可进行胆总管切开探查，找到胆囊管开口，插入金属条，在其引导下，分离残余胆囊并将其切除，作者认为残余胆囊较小时可快速一定量注入生理盐水让其膨胀显示残余胆囊再切除的方法是可行的。本组24例中，20例作残余胆囊切除，另4例行残余胆囊切除联合胆总管切开取石及T管引流，术中见胆总管结石为继发结石。对于LC后的残余胆囊结石病例，可以将残留的钛夹作为标志物寻找残余胆囊管，有条件的还可行术中胆道造影[8]，减少并发症的发生，提高手术效果。本组24例手术后恢复良好，痊愈出院。总之，手术切除残余胆囊为目前治疗残余胆囊结石最有效的方法。

[1]赵敏，赵军，马建仓，等.胆囊切除术后残余胆囊结石56例诊治及预防[J].陕西医学杂志,2006，35(1):84-86.

[2]吴晓俊,周俊,赵凤庆.胆囊切除术后残余胆囊结石39例分析[J].浙江医学,2011，33(1):70-71.

[3]李军尧，陈忠庆，刘非凡.胆囊切除术中胆囊管变异类型的分析及处理[J].第三军医大学学报,2004,26(9):841.

[4]黄志强,黄晓强.肝胆胰外科聚焦[M].北京:人民军医出版社,2005：216-315.

[5]陈志良，任培土，鲁保春，等.腹腔镜胆囊切除术后胆囊残留病变的诊治分析[J].中华肝胆外科杂志，2011，17(11):936-937.

[6]陶勇，汤志刚.残余胆囊结石与急性胰腺炎8例分析[J].国际外科学杂志,2010，37(6):391-393.

[7]张序昌,贾洪顺,全显跃.胆囊管解剖变异的MRCP诊断及其临床意义[J].广东医学，2011，32(13):1690-1692.

[8]石福鑫.胆囊管解剖变异的临床处理及疗效分析[J].中华肝胆外科杂志,2009，15(5):388-389.