以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒63例临床分析

邓桃枝，韩向阳

(海南省人民医院消化内科，海口 570311)

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，治疗不及时则病情发展迅速，病死率高。酮症酸中毒临床表现多样化，尤以剧烈腹痛为首发症状的患者易与急腹症等疾病相混淆。本文通过对2006年1月至2010年12月收治的63例以剧烈腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒患者的误诊原因进行分析，以期提高临床医师对该病的判断及处理能力。

1 资料与方法

1．1一般资料 选择2006年1月至2010年12月本院收治的以剧烈腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒患者63例，男22例，女41例；年龄21～68岁，平均46岁。既往有明确糖尿病史48例，初次诊断糖尿病15例，其中1型糖尿病36例，2型糖尿病27例。诱发因素：感染(呼吸道、消化道、泌尿道)26例，停用胰岛素8例，饮食不当21例，原因不明8例。早期症状以腹痛为主，多为上腹部或脐周疼痛，不同程度伴随恶心、呕吐、腹泻、乏力、发热等症状。

1．2方法 患者早期出现腹痛等症状时，虽经抗感染、补液等对症支持治疗，症状无缓解，病情进行性加重，甚至不同程度出现乏力、头晕、心悸、嗜睡等症状。入院后完善各项检查(包括血糖、酮体、血气分析、电解质、尿常规等)，排除其他疾病，最后确诊为糖尿病酮症酸中毒。确诊后迅速建立两组静脉通道，一组小剂量胰岛素持续静脉滴注，另一组大量补液，纠正脱水、电解质和酸碱失衡以及病因治疗。治疗过程中监测血糖、电解质变化，注意患者心、肾功能。使血糖平均每小时下降3～4 mmol/L。

2 结 果

本组患者有11例血淀粉酶升高；误诊为急性胃肠炎25例，急性胰腺炎10例，急性阑尾炎12例，急性胆囊炎8例，急性冠状动脉综合征5例，肾结石3例。误诊时间为2～28 h，平均15 h。所有患者经8～15 h正规的糖尿病酮症酸中毒治疗，血糖得到有效控制，酮体转阴，电解质紊乱及酸中毒得到纠正。腹痛随之完全缓解。

3 讨 论

3.1发病机制 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者常见的急性并发症之一，在多种诱因作用下，体内胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以致水电解质、酸碱平衡失调，出现高血糖、酮症、代谢酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征[1]。典型的糖尿病酮症酸中毒诊断比较容易，但以剧烈腹痛等为首发症状者极易误诊为急腹症,尤其在没有糖尿病史的患者中更为突出[2-4]。糖尿病酮症酸中毒造成剧烈腹痛等症状的发病机制可能与以下因素有关[5]：(1)糖尿病酮症酸中毒导致细胞内缺钾，酸碱失去平衡，水电解质紊乱，引起胃扩张和麻痹性肠梗阻，酸中毒的毒性产物刺激腹膜，导致腹膜脱水，腹腔内脏微循环障碍，形成假性腹膜炎而引起腹痛；(2)氢离子增高，刺激胃肠黏膜神经末梢或刺激破坏胃肠道黏膜引起炎症导致疼痛；(3)高渗透压和低灌注致胰腺血管循环障碍，约40%～75%糖尿病酮症酸中毒有不同程度的淀粉酶升高[6-7]，本组病例中有11例血淀粉酶升高；(4)应激状态下Oddi括约肌收缩，胆道内压力增高，引起腹痛；(5)糖尿病是冠心病的高危因素，导致大血管病变从而出现冠状动脉供血不足导致心肌缺血[8]，在下壁有时以腹痛为临床表现,本组病例中有5例出现急性冠状动脉综合征表现。

3.2误诊原因分析及防范措施 (1)病史询问不仔细，体检不全面，只片面注重就诊时的主要症状而忽略了对病史的全面分析，特别是既往无糖尿病病史者，更容易忽略相关检查；(2)先入为主，缺乏必要的检查；(3)对酮症酸中毒缺乏足够认识和警惕，尤其是非内分泌专科医师。

综上所述，本文认为应提高首诊医师对糖尿病酮症酸中毒的认识，详细询问病史，完善必要检查，将随机血糖检测作为必查项目，对于血糖过高患者应及时检查血尿酮体，避免误诊误治加重或贻误病情。

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