25例连枷胸并肺挫伤手术治疗的体会

吕忠柱，谢祖容，刘朝伦，荣腾浩

严重胸部创伤形成连枷胸，严重影响呼吸、循环系统功能，可出现一系列的病理、生理改变［1-3］。我院自2007年3月～2011年9月对收治的25例多发肋骨骨折合并肺挫伤患者采取记忆合金环抱器内固定术治疗，效果满意，报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组25例，男性22例，女性3例;年龄27～61岁，平均40.6岁。致伤原因:道路交通伤16例，坠落伤6例，砸伤3例。本组单侧23例，双侧2例;合并血气胸22例，锁骨骨折4例，肩胛骨骨折4例，四肢骨折5例。术前先行包扎固定或者呼吸机辅助通气(通气功能障碍，氧饱和度＜90%者)，其中合并血气胸者先行胸腔闭式引流术，锁骨骨折予“8”字绷带固定，四肢骨折者予小夹板或者石膏固定。均先予预防感染、止血、雾化排痰、消肿、吸氧及止痛等治疗。术前准备2～7d，平均3.6d。

2 手术方法 全身麻醉。根据术前胸部数字化摄片或者CT胸廓重建所提示肋骨骨折的位置决定手术体位及手术切口选择(19例采取斜切口，6例采取纵切口)，兼顾多个骨折部位。找到并确定需要固定的骨折断端。于肋骨表面用电刀切开骨膜，骨膜剥离器剥离两断端各约3cm，游离开肋间血管、肋间神经及壁层胸膜，去除断端间软组织，用鼠齿钳使两断端对位、对线良好，骨碎片复位。选择合适型号及弧度的肋骨环抱器，用冰盐水浸泡后撑开各齿臂，迅速卡入骨折断端，使骨折断端位于记忆合金环抱器中间位置。用热盐水外敷，使各齿臂收紧固定。检查无松动，肋间神经未卡入环抱器齿臂内。如遇有胸膜破损而之前未行闭式引流者放入胸腔闭式引流管即可。

3 结果 23例苏醒后直接送回病房，2例因术后氧饱和度低，故送监护室予呼吸机辅助治疗(1～2d脱机、拔管后返回病房继续治疗)。术后咳嗽、呼吸明显改善，胸部疼痛明显减轻，术后(3～7d)下床活动，均痊愈出院。住院时间(11～20d)。术后随访21例，随访时间3个月～2年。胸廓形态良好，无胸部疼痛，呼吸功能良好。

讨 论

严重胸部创伤形成连枷胸出现反常呼吸、纵隔摆动以及合并肺挫伤，可引起一系列的病理生理改变［1-3］。因肺呼吸功能障碍，出现低氧血症、急性呼吸衰竭，进而导致循环功能障碍，血压下降，甚至休克而危及生命。通过对本组25例连枷胸合并肺挫伤患者的肋骨内固定手术疗效观察总结以下几点:(1)改善肺通气功能:手术后恢复胸廓形态、容量及减少胸部疼痛刺激所致的限制性呼吸，增加肺的通气量，可以改善限制性通气功能障碍。术后由于消除了肋骨断端摩擦对肋间神经及胸膜的刺激，疼痛减轻，患者能积极咳嗽、排痰，保持气道通畅，减少肺部感染及肺不张的发生，可以减轻阻塞性通气功能障碍。(2)改善肺换气功能:连枷胸合并肺挫伤后的反常呼吸及纵隔摆动严重影响回心血量，而肺静脉高压可以诱发肺水肿，加重肺挫伤。同时由于伤后肺通气功能降低，为维持有效的潮气量，患者代偿性加大呼吸幅度，从而使胸壁浮动加重，进一步加重肺水肿，二者相互影响，恶性循环，加重呼吸窘迫及低氧血症［4］。手术后纠正了反常呼吸及纵隔摆动的影响，改善了肺的通气功能障碍，避免了因上述因素所致肺水肿的发生及加重，促进肺挫伤的吸收消散，进而改善肺换气功能。(3)改善循环:手术后纠正反常呼吸及纵隔摆动，可以排除对腔静脉回流的影响，使心排量恢复至正常。

总之，笔者认为肋骨固定术治疗连枷胸合并肺挫伤是行之有效的手段，但对于手术时机的选择目前尚需进一步探讨。因肺挫伤后肺水肿在24～48h达到最高峰［1］，有的学者认为手术应在48h后进行［2］。我们的体会是在排除其他严重脏器损伤，患者生命体征稳定，宜早期手术，因为固定胸廓、恢复有效肺通气量是减轻连枷胸合并肺挫伤病理生理恶化的措施之一。当然亦要根据病员年龄、全身情况、既往肺部疾患病史、影像学资料以及一些重要实验室依据进行综合评估。

［1］王如文，赵云平.创伤性连枷胸合并肺挫伤的几个问题［J］.创伤外科杂志，2009，11(3):193-195.

［2］张沛刚，马秉灵，贺丕瑞，等.创伤性连枷胸合并肺挫伤的综合诊治分析［J］.创伤外科杂志，2009，11(3):200-202.

［3］朱中权，潘禹辰，谭典模，等.记忆合金肋骨环抱器治疗创伤性肋骨骨折70 例［J］.创伤外科杂志，2010，12(2):169.

［4］王长春，陈国兴，宣浩军，等.连枷胸伴肺挫伤的手术固定与非手术固定的临床研究［J］.创伤外科杂志，2010，12(5):425-428.