老年人腹腔镜胆囊切除术180例临床分析

胡 力(松滋市人民医院外科，湖北 松滋 434200)

老年人腹腔镜胆囊切除术180例临床分析

胡 力(松滋市人民医院外科，湖北 松滋 434200)

目的：总结对老年胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholycystectomy，LC)的经验。 方法：回顾性分析2006年1月至2011年12月在医院就诊的老年胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术180例患者的临床资料。结果：急性胆囊炎8例，慢性胆囊炎、胆囊结石161例(合并肝内胆管结石10例)，胆囊息肉样病变11例。8例急性胆囊炎行急诊LC，余均择期手术。180例患者中LC手术成功率达98.89%，手术时间23～95min，平均46min。2例中转开腹手术(占1.11%)。 结论：老年急性胆囊炎除发病在48h内，且无发热、黄疸、白细胞计数正常者可考虑危急诊LC，其他均应先抗炎解痉治疗后再行LC。术中尽量减少对机体的刺激，控制气腹压力，Calot三角粘连严重，必须分清“三管一壶腹”。

胆囊疾病；老年人；腹腔镜胆囊切除术

2006年1月至2011年12月，笔者对老年胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholycystectomy，LC)180例，现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

本组180例中，男72例，女108例。年龄60～81岁，平均67.3岁。病史1月～23年。所有患者均有不同程度的右上腹疼痛，术前均经B超、CT等诊断为急性胆囊炎8例，慢性胆囊炎、胆囊结石161例(合并肝内胆管结石10例)，胆囊息肉样病变11例。8例急性胆囊炎行急诊LC，其余均择期手术。 合并高血压病 102例(56.67%)，糖尿病10例(5.56%)，冠心病 16例(8.89%)。

1.2方法

1.2.1 术前准备 无合并症和虽有合并症但病情稳定能耐受手术的病人按一般术前准备；有合并症且病情不稳定的病人，术前在门诊由内科医生治疗相关合并症，待病情稳定，舒张压lt;90mmHg，心功能≤Ⅱ级，空腹血糖lt;10mmol/L，肺部无炎症表现。

1.2.2 手术方法 均行气管插管静脉复合麻醉，采用德国WISAP公司腹腔镜及其成套系统，除根据LC一般原则进行手术外，针对老年人病人的特点，我们还注意以下几点[1]：①为有利于手术暴露采用常规四孔法。②为减少气腹对心肺功能的影响常规把腹压控制在10mmHg以下，除肥胖病人外一般采用平卧位，不用头低脚高法。③为缩短手术时间和减少副损伤，遇有胆囊与周围组织粘连严重，特别是Calot三角严重粘连解剖不清者转为开腹手术。④有心血管合并症的病人，必要时术中由麻醉医生和内科医生共同监护病人[2]。

1.2.3 术后处理 术后吸氧6h以上，常规心图血压、血氧饱和度监测，有心血管疾病且病情不稳定的待病情稳定后拆除。鼓励病人早下床活动。

2 结 果

180例患者中LC手术成功率达98.89%，手术时间23～95min，平均46min。 2例中转开腹手术(占1.11%)，1例因Calot三角粘连严重，解剖不清而中转为开腹手术。1例因意外胆囊癌NevinⅢ期，中转行胆囊癌切除术，联合局部淋巴结清扫术2年后肿瘤复发死亡，胆漏5例，手术未发现胆管损伤，放置引流管，术后每日胆汁20～60ml，1周左右均自行停止，拔除引流管。

3 讨 论

针对老年病人较多存在高血压、糖尿病、冠心病等合并症，术前应详细询问病史，积极治疗合并症，待病情稳定后再考虑手术治疗。

3.1手术适应证

LC具有创伤小、手术视野好、疼痛轻、恢复快，住院时间短等特点[3]。在临床上已得到广泛应用。LC的手术适应证[4]与开腹胆囊手术(opencholecystectomy，OC)基本相同。即：①有症状的胆囊炎，胆囊结石包括急性胆囊炎发作，但无发热，黄疸者的细胞计数基本正常者。②良性胆囊隆起样病变、包括胆囊息肉样病变、肌腺病、胆固醇沉着症等。③症状较严重的非结石性胆囊炎胆囊无功能者。LC对机体的应激反应，心肺功能的影响均小于OC[5]。患者可早期下床活动，恢复快，因此，多数作者认为老年患者应着选LC。有作者认为老年急性胆囊炎应发病在72h内行LC[6]。但我们认为对于老年急性胆囊炎除发病在48h内，且无发热、黄疸、白细胞计数正常者可考虑危急诊LC，其他均应先抗炎解痉治疗后再行LC。

3.2术中需注意的问题

老年患者的抵抗力及应激能力差，故麻醉力求平稳，尤其是在插管和拔管时，尽量减少对机体的刺激。气腹使腹内压升高可引起高碳酸血症，可使心肌收缩力下降，左室后负荷增加致左室功能失代偿，可致心排血量下降[7]。因此，术中气腹压力lt;10mmHg。老年患者由于不愿就医，畏惧手术，病程延长，且反复发作，Calot三角粘连严重，必须分清“三管一壶腹”，如不能行LC应及时中转开腹。本组中转率1.11%。术中发现异常胆管结构或见有金黄色胆汁溢出，应引起高度重视。无胆管损伤可只放置引流管，但必须保持其通畅，如胆管损伤应在第一时间给予相应处理。本组未发生胃肠损伤。

[1]李建平，陈波，戴途，等.老年人腹腔镜胆囊切除术135例临床分析[J].实用老年医学，2008,22(5)：389-390.

[2]王殿臣，皇甫建红，袁育红，等.老年人腹腔镜胆囊切除术381例[J].中国微创外科杂志，2007，7(9)：870-871.

[3]郭贵军，翟瑜，杜权，等.老年患者腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术比较[J].中国微创外科杂志，2005，5(8)：641-643.

[4]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：610.

[5]Tabyraja A L, Kumar S, Nixon S J.Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients 80 years and older[J].World J Surg，2004，28：745-748.

[6]黄振添，谢昭雄，许国平，等.老年人急性胆囊炎电视腹腔镜胆囊切除术的体会[J].广东医学院学报，2005，23(2)：184-185.

[7]杨华凌，林财珠，方舒东.老年人腹腔镜手术中血液动力学的变化[J].临床麻醉学杂志，2005，21(4)：247-248.

[编辑] 一 凡

R575.6

A

1673-1409(2012)04-R012-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.04.005

2012-02-15

湖北省卫生厅青年科技人才基金(QJX2008-29)

胡力(1971-)，男，湖北松滋人，主治医师，主要从事外科临床工作。