完善我国城乡弱势群体医疗保险支付标准研究

宋 悦，韩俊江

(东北师范大学商学院社会保障专业2011级，吉林 长春 130021)

弱势群体，也可以称为社会脆弱群体、社会弱者群体。主要是指个人收入的弱势群体，其中包括城乡贫困人口、失业和下岗职工、残疾人、灾难中的求助者、农民工等各类处于弱势地位的人群。他们规模庞大，构成了对改革、发展与稳定的威胁。目前，我国弱势群体规模在1.4～1.8亿人左右,约占全国总人口的11%～14%。所以，关心弱势群体的生活、切实的解决我国城乡弱势群体医疗保险的支付也是刻不容缓的。

1 我国城乡弱势群体医疗保险的最高支付限额的实践现状

1.1 最高支付限额的制度现状 基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹(以下简称统筹地区)。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整(《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，2005年8月，全国人大法规库)。

1.2 因病返贫的最高限额支付现状 从上个世纪70年代末到2003年，我国每年的人均卫生支出总费用从20元增加到500元，增长了24倍；1978年时,我国卫生总费用占GDP的比例只有3%。到2003年达到了6.1%，算下来，已经超过7118亿元。这说明老百姓口袋里的钱越来越多地被用于卫生医疗支出，尤其是1995年以后，这种支出增长超过了人们收入的增长幅度。

从另一个角度同样能清晰地看到老百姓所承担的“增长压力”。卫生总费用主要来自3个方面：居民个人花费、公共财政支出的花费、以企业为基础的社会花费。居民个人花费在上世纪70年代末80年代初只占到卫生总费用的20%左右。到2003年，这个比例飙升到了56%。相对应的，政府的卫生支出则从1978年的30%下降到了2003年的17%，余下的社会花费也是从当初的近50%下降到了2003年的27%。这些数据说明，在过去20多年里卫生费用的增加中，多数费用的增长是由老百姓个人承担的。一直以来，我国从来没有放弃医疗卫生事业的“公益”性质，并为此发展了城乡医疗保险，但从现状看，我国医保所覆盖的人群“仍然非常有限”。1998年和2003年，卫生部相关部门连续2次开展以入户为基础的家庭卫生服务调查。从人群看，城市里没有任何保险的人群比例反而在上升，从1998年的44.1%扩大到了2003年的44.8%，农村有所下降，从1998年的87.4%下降到2003年的79.1%，但仍处于非常高的比例。再次说明，老百姓看病基本上是自己掏腰包。医院等医疗机构的收费越来越高，似乎是老百姓“看病难、看病贵”的主要因素。

1984年8月,卫生部起草《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中明确提出要“放宽政策，简政放权，多方集资”；紧接着，一系列政策和来自医院自身创新的“补偿机制”开始不断涌现：分解收费、“以辅养主”“以药养医”承包科室、兴办“院中院”等等，形式不一而足，但宗旨就一个：创收。“创收”还表现为有意的隐性“浪费”。

2 最高支付限额存在的主要问题

在计划经济条件下建立起来的公费、劳保医疗制度，在当时历史条件下，曾解决了广大职工看病就医的一些基本问题，可谓功不可没。但是，这种由国家和企业大包大揽的“免费医疗”制度，随着社会主义市场经济体制的逐步确立，其弊端日趋显露：各级财政和企事业单位不堪重负；医疗资源浪费现象日益严重，医疗费用增长过快；覆盖面窄，社会化程度低。在以市场为导向的经济体制改革不断深化的情况下，这些弊端就更为突出，拖欠职工医疗费等问题日趋严重，已逐步成为影响社会稳定的一大因素。因此，这种福利型的医疗保障制度已到了难以为继、非改不可的地步。

1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，主要内容是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。由于这种以“低水平、广覆盖”为特征的新型医疗保险制度，是以我国尚处于社会主义初级阶段的生产力发展水平为依据，所以保障目标只能限于满足职工的“基本医疗”需求，并且强调个人在医疗费用支出上的责任。新制度规定了“封顶线”，即社会医疗保险统筹基金支付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。由此可能带来一系列新的问题，如重病、大病职工的住院医疗费用超过最高支付限额怎么办?

造成这种问题的原因主要有3方面:1)国家现行医保政策的定位存在一定的缺陷。国家的政策底线是：基本医疗保险只能提供基本的医疗保障，要依据以收定支、收支平衡的原则。确定基本医疗保险可以支付的医疗服务范围和支付比例，支付限额。其核心的指导思想是低水平、广覆盖、双方负担。低水平，是指保障水平要与本地区现阶段生产力水平相适应；广覆盖，是指保障范围要覆盖城镇所有用人单位和职工，使不同性质的用人单位及职工都能享受同等的医疗保障权利；双方负担，是指基本医疗保险费用由用人单位和职工个人双方负担，既用人单位和职工要共同缴纳医疗保险费，职工就医发生的医疗费用，职工个人也要承担一定比例。这一政策的缺陷具体表现在：医疗保险支付的医疗费用范围较窄，数额较低，一些昂贵检查、贵重药品和重大费用不在医疗保险之内；医疗保险设置封顶线，最高支付限额为在职职工平均工资的4～6倍，现行的国家政策并没有对大病医疗保险，既超出封顶线部分提出切实可行的政策措施，全国仅有部分地区在做一些探索。2)部分地区的医保政策在单位负担标准的规定上脱离实际。除了上述提及的单位支付，60%和90%的两个标准以外，部分地区《职工医疗保险特殊费用管理办法》第四条规定：参保职工因病情需要安装人工器官，其费用由医疗保险机构、参保单位、职工个人分别按国产的7∶2∶1、合资的5.5∶3∶1.5、进口的5∶3∶2的比例分担。此办法诸如上述条款以及涉及医保机构、参保单位、负担费用的条款比较多，但在实际执行过程中，医保部分及参保单位往往难以承担。3)外部因素的影响不容忽视。随着现代医学技术的迅猛发展和治疗手段的不断更新，新药、新技术、新疗法层出不穷，导致大病医疗费用大幅攀升。