部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化临床疗效观察

段立伟，李东复，陈永胜，田月丽，孙 寒

(吉林大学白求恩第二医院，吉林 长春 130004)

自从1979年Spigos[1]首次用PSE治疗脾功能亢进，人们逐渐发现,PSE既能改善门脉高压后的脾功能亢进又能保留部分脾组织及功能，有利于增强患者机体的免疫和预防感染的能力；而且可以起到降低门静脉压力、改善肝功能的作用，以其良好的疗效及很少的并发症，被广泛地应用于临床。本文统计23例肝硬化门静脉高压患者通过部分脾动脉栓塞治疗的患者，观察治疗前后血象及肝功能的变化，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 自2008年10月-2010年10月我院消化科收治的23例肝硬化并脾功能亢进的患者。肝炎后肝硬化16例，其中乙型肝炎肝硬化8例，丙型肝炎肝硬化8例，男9例，女7例，年龄36～76岁，平均51.4岁，临床诊断标准符合慢性乙型肝炎防治指南[2]及丙型肝炎防治指南[3]中所提出的诊断标准。酒精性肝硬化4例，均为男性，年龄48～73岁，平均59.2岁，临床诊断符合酒精性肝病诊断标准[4]；原发性胆汁性肝硬化，自身免疫性肝炎肝硬化及不明原因肝硬化各1例，均为女性，年龄分别为43岁、38岁及71岁。23例肝硬化患者术前Child-push分级A级12例，B级8例，C级3例，7例术前曾发生过消化道出血,11例有轻到中度腹水，影像学检查23例均有不同程度的脾大,脾静脉、门静脉增宽。胃镜或上消化道造影显示有不同程度的食管胃底静脉曲张。

1.2 治疗方法 23例肝硬化脾功能亢进的患者在介入下进行了脾动脉栓塞术治疗。术前乙型肝炎肝硬化适合抗病毒的口服核苷类抗病毒药。采用非选择性脾动脉栓塞法，栓塞面积控制在30%～70%。术后常规输液、保肝及应用抗生素预防感染。

1.3 观测指标 术前及术后1周监测外周白细胞、红细胞、血小板及肝功能白蛋白、胆碱酯酶指标；栓塞面积术后并发症情况；术后1、3、6个月回访，记录上述指标。

2 结果

术后1周、1、3、6个月WBC及PLT与术前相比均有明显升高P<0.01，其中术后1周至术后1个月WBC与PLT升高明显,术后3～6个月比较稳定，但略有下降。红细胞及血红蛋白术后1周及术后1个月与术前相比差异无显著性P≥0.05，术后3、6个月与术前相比差异有显著性P<0.05，开始逐渐升高。白蛋白术后3个月以后与术前相比有升高，差异有显著性P<0.05，胆碱酯酶术后1、3、6个月与术前相比随时间逐渐有升高，3个月后差异有显著性P<0.05，术后1周与术前相比有下降，差异有显著性P<0.05。23例患者PSE后均出现不同程度发热、脾区痛；其中女性患者反应较男性患者明显重。栓塞面积与术后明显并发症的发生率之间的相关性通过确切概率计数法统计差别无统计学意义。结果见表1，表2。

表1 PSE前后外周血象、肝功能的变化 例

表2 23例PSE术后并发症情况

3 讨论

肝硬化后脾脏增大导致血细胞在脾脏潴留，破坏明显增加，血细胞寿命缩短；另一方面因脾脏分泌血小板抗体PA-IgG[5]增多而加重血小板的破坏。PSE后WBC立即升高，3 d达高峰，PSE后早期的白细胞上升的原因，认为与脾栓塞后梗死发生的炎症反应有关；而PLT在2周内达高峰,此后二者有所下降，术后1个月达到相对稳定的状态，其后缓慢下降；故一般认为术后1个月的WBC、PLT数值可基本判定PSE的栓塞效果[6]。本组23例肝硬化门脉高压、脾亢患者均采用PSE法，术后1周PLT、WBC均不同程度升高，术后1个月以后相对稳定，术后随访半年的12例中8例完全缓解占66.7%，4例部分缓解占33.3%，总有效率100%。术后各期与术前比较白细胞、血小板变化有显著性差异P<0.01，其中有4例术后半年降到正常值以下，但与术前相比亦有明显增高，与国内外[6-8]文献报道一致。但外周血红细胞、血红蛋白术后3个月前升高不明显，与术前比较无差异，3个月后开始升高，与文献报道基本一致[9-10]。分析红细胞上升慢与红细胞的生长周期相对有关。

近年来人们研究发现部分脾栓塞术不仅对治疗脾功能亢进有明显的治疗效果，而且在对改善肝纤维化及肝功能等方面亦具有明显作用。PSE后,脾动脉血流量明显减少，而富氧的肝动脉血流量、富营养的肠系膜上动脉的血流量则相对增加，从而改善了肝细胞的供氧及营养状况，使患者肝功能得到改善,提升Child[8、9、11]分级。Tajiti等[12]随访结果显示PSE后血清转氨酶无显著增加，但术后6个月内，胆碱酯酶活性明显升高，而且能保持7年以上；血清白蛋白明显升高，并能保持6年左右。Sakata[13]及Hidaka等[14]通过长期观察也得出PSE能够提高肝脏的储备功能的结论。而田中秀雄研究发现，在实验动物中先切除肝硬化大鼠的脾，肝组织学明显改善，肝纤维化指标显著低于未切除脾者，切脾组肝胶原酶活性明显高于不切脾组。Cascallo[15]及Attri[16]认为，功能亢进的脾脏可通过其免疫机制促进肝内炎性浸润及作用于Kupffer细胞，使之分泌IL-1、IL-6、TNF2，以促进贮脂细胞激活，加快肝硬化的形成。故认为切脾可在一定程度上延缓肝纤维化的形成，从而延缓肝硬化进展。PSE起到了部分的脾切除，过程简单、快捷，局麻下就可完成，由于保留了部分脾脏从而保存了脾脏的生理功能[17]，缓解了脾功能亢进，可以在一定程度上缓解肝纤维化。

PSE成功率达87%～100%，栓塞后总体严重并发症发生率为8%～22%[18]。其并发症主要有栓塞后综合征、肝功能衰竭、胸腔积液、脾脓肿、腹膜炎、误栓等。栓塞后综合征几乎见于每个病人，包括左上腹痛、发热等，是PSE常见的并发症，大多数患者可以耐受，或通过使用止痛剂、退热剂等缓解症状，但本组中发现年轻女性栓塞后反应明显，呕吐、呃逆、腹痛剧烈，且发热持续时间延长，其原因有待进一步研究。需要指出的是对于持续性高热、且常规退热剂不见效时，当注意感染的存在。PSE其间也可见一些严重的并发症，如肝功能恶化，黄疸指数上升，并发上消化道出血、脾脓肿、门静脉血栓等。一般认为严重并发症的发生与栓塞面积过大有关，除此之外，Hayashi[19]认为还包括Child-Pugh分级C级以上、总胆红素>1.4mg/dl及白蛋白低于1.8g/dl等。本组数据统计栓塞面积与并发症发生率之间差异无统计学意义，这与李璐等[20]认为重型肝炎的发生与Child-Push分级有关，其他严重并发症与栓塞面积及Child-Push分级无相关相符。一般的禁忌症[21-24]:1)碘剂过敏;2)凝血机制严重低下者;3)心肺肾重要脏器严重功能衰竭;4)重度食管胃底静脉曲张有出血倾向者及活动性消化性溃疡;5)黄疸指数增高不能纠正者;6)肝功能ChildC级，极度衰竭者；7)顽固性腹水伴有原发性腹膜炎。但对于肝功能差者，不是绝对禁忌症，可以采取小范围多次栓塞的办法，首次栓塞不宜超过30%，2～3个月后再栓塞20%～30%，如此则并发症少而轻，不会引起肝功能恶化。

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