周维顺教授治疗肿瘤晚期恶性腹腔积液经验

奚 颖，周微红

(1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006)

周维顺主任医师是国家级名老中医, 浙江中医药大学教授、博士研究生导师。周教授已从事临床工作40余年，学识渊博，善用中西医结合方法综合治疗各种恶性肿瘤及并发症，经验丰富，疗效显著，并形成了自己独到的学术思想。笔者有幸跟随周老在门诊学习，现将其论治肿瘤晚期恶性腹腔积液的经验择要浅述如下。

1 病因病机

恶性腹腔积液是肿瘤的晚期表现。现代医学认为恶性腹腔积液的形成主要是肿瘤分泌的某些介质导致腹膜血管的通透性增强，以及液体产生过多、营养不良、低蛋白血症所致的流体动力学失衡、门静脉阻塞、肝转移、淋巴及静脉回流受阻等。[1]吾师认为恶性腹腔积液可归属中医“鼓胀”范畴，临床上以“腹部胀满如鼓，甚则青筋暴露”为特征，可参考“鼓胀”辨证施治。其病位主要在肝脾，与肺相关，久病可及肾。脾主运化，久病损伤脾气，运化不利则水湿内停。肝主疏泄，亦藏血，疏泄不利，则气滞血瘀。水湿、瘀血内聚于中焦，形成腹水。腹水形成后，进一步困阻脾胃，脾运失健，水湿内蕴愈重，土壅木郁，气血凝滞更甚，瘀结水留，壅塞隧道，形成恶性循环。病久可延及肾，肾火虚衰，则无力温助脾阳，蒸化水湿，且开合失司，气化不利，致阳虚水盛，阳若伤及阴，肝肾之阴亏虚，阴虚则阳无以化，加重水停。此外，吾师认为腹水的形成亦与肺关系密切，腹水者多有胸闷气喘之征。肺为水之上源，肺气通过宣发肃降通调水道，将脏腑代谢所产生的浊液下输膀胱，成为尿液排除体外，在全身水液的代谢运行中发挥着重要作用。

2 辨证论治

恶性腹腔积液要根据临床症状如腹胀、足部水肿、呼吸短促、易疲劳及消瘦，体格检查腹部膨隆、叩诊浊音，有时可及肿块、腹部压痛及反跳痛,再结合影像学如B超、CT扫描及腹腔穿刺病理学检查以明确诊断。

鼓胀初起属肝脾失调，以邪气盛为主，病程相对较短；久病肝脾肾损伤，正虚为主。邪盛标实者须辨气、血、水之偏盛。本虚者当分阴阳之不同。标实者，用行气、活血、利水或攻逐等法；本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法；本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。[2]恶性腹腔积液亦多属本虚标实之证，临床上首先应辨其虚实标本。吾师根据中医的辨证论治思想及临床经验，临床上将恶性腹腔积液分为3期，即初期、中期及晚期。治疗大法主要是益气健脾化湿、活血利水行气及调理肺脾肾。

初期(气滞湿阻):症见腹大胀满，按之不坚，饮食减少，食后胀甚，嗳气、矢气后缓解，小便短少，舌苔薄白稍腻，脉弦。吾师对这一期的治法为健脾运湿，行气利水，注重气机的调畅，及脾气亏虚的补益。常用既能抗癌又能理气的药如八月札、广木香、陈皮、柴胡、乌药、厚朴、香附、枳实等；健脾化湿常用白术、猪苓、茯苓、薏苡仁、冬瓜皮、大腹皮等药。

中期(瘀水互结):症见腹大胀满，按之坚硬，或青筋显露，下肢浮肿，脘腹痞胀，不得饮食，小便少，或见大便色黑，舌紫暗，脉细涩。吾师对这一期的治法为活血化瘀，行气利水。在活血化瘀药物的选用上，吾师很少选用莪术、三棱等破血行气之品，多选用丹参、赤芍、白芍、当归、鸡血藤、王不留行、桃仁等平和之药，活血不伤正，养血不滞血，祛瘀生新，瘀血化除，血脉通利，腹水逐渐消退。

晚期(肺脾肾虚损):症见腹大胀满，或见青筋显露，面色苍黄或晦暗，神疲乏力，少气懒言，小便短少或无，舌淡苔白，脉沉细无力。吾师对这一期的治疗注重补益肺脾肾，利水化气。常用桑白皮、葶苈子泻肺平喘，利水退肿，白术、茯苓健脾益气，肉桂温补肾阳。

同时，吾师认为热毒是恶性肿瘤的主要病因病机之一，邪热瘀毒、水湿化热、阴虚内热及肿瘤本身坏死感染之热毒等。故吾师在治疗各类肿瘤时及并发症时常随证配伍清热解毒药，在治疗恶性腹腔积液时常用如半枝莲、白花蛇舌草、猫人参、蒲公英、黄芩、黄柏、栀子等。

3 病案举例

金某，女，52岁，个体，杭州人，2011年10月6日初诊。左肺癌术后2年余，伴肺内、胸膜、腹膜、脑、骨转移及胸、腹腔积液。刻诊: 面色苍白，形体消瘦，腹大如鼓，按之坚硬，胸闷气促，食欲不振，进食后腹胀加重，口干不欲饮，寐差，小便短少，大便难解。舌淡苔白，脉沉细无力。B超及CT检查均提示有腹腔积液。诊断:肺癌术后伴广泛转移，胸腔、腹腔积液。治法：补益肺脾肾，行气利水，扶正抗癌。药用：猪苓15 g，茯苓15 g，鸡内金15 g，陈皮10 g，山楂炭30 g，薏苡仁30 g，炒薏苡仁30 g，橘红10 g，橘络10 g，三叶青15 g，六神曲12 g，炙葶苈子30 g，桑白皮30 g，藿香根10 g，大豆卷15 g，北沙参12 g，天竺黄6 g，浮海石12 g，炒竹茹12 g，丹参30 g，汉防己12 g，泽泻15 g，夜交藤30 g,龙葵15 g，蛇莓15 g。水煎服，日1剂，早晚分服。服药7剂后，腹胀、纳差、胸闷气促诸症均有所缓解。守上方加减服药3月余，腹围缩小，腹胀缓解，胸闷气促明显改善,食欲好转。复查腹部B超提示腹腔积液较前明显减少。随访3月病情稳定。

[1]孙燕,石远凯.临床肿瘤内科手册[M].5版.北京:人民卫生出版社,2007:780.

[2]中华中医药学会.鼓胀诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(16):120-121.