《医医病书》用药论管窥

丁 勇

(淮阴卫生高等职业技术学校，江苏 淮阴 223300)

吴鞠通，江苏淮阴人，名瑭，字佩珩，清代著名温病学家、医学家、临床家，著有医著《温病条辨》《吴鞠通医案》和《医医病书》。《温病条辨》以理论指导实践，《吴鞠通医案》以实践论证理论，《医医病书》述其未完，是吴鞠通完成医学理论体系的重要组成部分，晚年的一部力作，书成于1831年。全书记72论(篇)，内容可归类为医德医术、杂病辨治、方药之道3个方面。其中涉及方药之道28篇，单及用药之论21篇，兹就吴氏论用药之道分5个方面略呈管见。

1 倡导用药用量中病之的

医术神奇，精于方药，方以药成[1]，药物是治病的主宰，治病效与不效,与用药关系至密。吴氏临床对此十分重视，就用药分量而言，提出“用药分量，有宜多者，少则不效”“药有宜少用者，万不可多用”。用药分量的大小，直接影响着疗效，用药分量不足或药量太过都不能达到理想的疗效，药量太小，杯水车薪，不能补偏救弊，何病可治？药量太大，药毒伤人，反致弊端，甚至伤人致命。

用药量的大小，一是视病情而定，大担重任，小生奇效。比如暑温、痹证、痰饮病证脉洪的患者，皆因肺胃热盛，石膏用量宜大，吴氏提及用此药，有1剂数两，有1剂量达斤，不效不罢。也有用石膏的量至数斤、数10斤……之多；有的病症则相反，如寒燥证用蟾酥量宜小，瘀血证用皂矾只能在几微之间，而每皆效佳。疾病的病程中，药量大小应中病之的。吴氏认为“病轻药重为不中，病重药轻亦为不中；病浅药深为不中，病深药浅亦为不中”。翻开吴氏之书，吴氏用甘草者，重则剂达6两，少则4分，15倍之差，周旋于临床，屡起沉疴，用药用量之精，乃临床家楷模。二是视体质而定，如根据小儿的生理、病理特点,吴氏主张在小儿用药方面，贵在轻灵，这种思想渗透于他的各个作品之中，如他在《温病条辨》中提及“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤。稍不对症，则莫知其乡。”就是说小儿用药宜清轻灵动，中病即效，过则有伤正之虑。[2]

2 强调药必对证不容偏执

吴氏十分强调作为一个医生临床首要之事是“识证真，对病确，一击而罢”。要达到这个目的，首先是辨证准确，后言论治。辨证论治是中医学的特色，辨证是论治的前提，论治的要义在于药必对证。吴氏指出：“天下无不偏之药，亦无不偏之病”。凡药物多有寒、热、温、凉之不同的药性，寒凉之药多能清热泻火，凉血解毒；温热之药多能温里散寒，助阳通络，这是药物能治病的基础。健康状态是阴平阳秘，疾病状态源于阴阳失衡。阴阳偏盛则“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒”，阴阳偏衰则“阴虚生内热，阳虚生外寒”。医生以药治病，便是以药物之偏矫正病证之偏，逆其疾病现象而治，即治寒以热，治热以寒，治虚以补，治实以泻，以调整人体内部机能的偏胜偏衰，使之恢复阴阳的平衡而病愈。

吴氏分析药证不能对应的根源：一是医患中都时有“论药不论病”的错误观点，导致诊治疾病时“不论病之是非，而议药之可否”。二是医生对所用之药存有个人好恶，导致有是病不用是药，无是病，反用是药。难免出现治寒以寒，治热以热，助纣为虐、谷食变成毒药的后果。吴氏引用医家喻嘉言的话说：临床上当“先议病，后议药。”他又引用医家徐大椿的话告诫说：用药如用兵，“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。”作为医生必须懂得用药之道，万不能凭个人好恶来选择药物，有是病，虽险绝之药也敢用，如巴豆、甘遂、三棱等。无是病，虽平淡之品亦不能妄加，如人参、黄芪、山药等。吴氏用药之道，思维独具，给后人以宝贵的启迪，当认真效法。

3 反对恣用苦寒防生弊端

中药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气，合称“四气五味”。中医依中药性味之偏来纠正疾病之偏，达阴阳平衡而治愈疾病，每位药都因气味的不同而具有不同的治疗作用，苦寒药即味苦性寒之药，味苦之药能泄、能燥、能降；性寒之药能清热、泻火、解毒，这是药物的正作用，但药物也有它的毒副作用，如性味苦寒的药物，苦能生燥，寒能伤阳，用之不当则生弊端。吴氏在《医医病书》中论及苦寒共4篇，他竭力反对恣用苦寒。

苦寒之味，用之不当，不但会影响邪正盛衰，且能变生它端，伤及正气。吴氏作为温病大家，熟知苦寒药的偏性和毒副作用，“苦先入心，其化以燥也”。眼科疾病恣用苦寒之药，苦能化燥，燥邪伤眼，则眼疾会因燥而愈赤愈痛，导致损目；外科疾病阳热实证多，但若恣用苦寒，苦寒败胃，伤及胃阳，胃阳伤则不思纳谷，后天无化源，或伤及正气，正不敌邪则外科病症也难愈。如外科疾病中的痈疽，痈者，壅也，是气血被邪毒壅滞而发生的化脓性疾病；疽者，阻也,是气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病[3]。痈疽的成因为“营卫不和，气血不得周流无间”而成。气为阳，血为阴，腑为阳，脏为阴。若一见痈疽，即以热毒而论，滥用大剂量寒凉药物，伤及阳气，会使阳气损伤，气血凝滞而毒聚不散，往往导致病深一层，还会导致毒气内传，毒侵入脏，最终甚至能危及生命。

对于苦寒药物的应用，吴氏绝非偏执一端，他说：“盖苦寒在湿热门中用处最多，欲其化燥也。风火门中用之甚少，要以甘寒用当权，断不可令苦寒当权，而使之化燥也”。温热病其特征是发热，热为阳邪，易化燥伤阴是其共性，过用苦寒之药，特别是清热燥湿之芩连类，则更易化燥伤阴，于病不利。而甘能补脾，脾旺则能布其津液，所谓“壮水之主，以制阳光”，所以风火门中要重视用甘寒，而不可以苦寒当权。这也体现了吴氏治温病注重阴精的学术思想，指出了苦寒药物用于中下焦湿热证更为妥当。对于火热上炎之咽喉疼痛等证，治疗用药应选用甘寒之味清热生津，不宜苦寒，这一见解值得临证用苦寒药时研究和借鉴。

4 述天道喻药道择药治病

吴氏认为“四时五行六气”乃天地运行之气，蕴含丰富的自然变化之理，只有四时五行六气之全，才能生长化收藏而养育万物，中药来源于自然产物，故药道也应符合自然之道，亦即天道。所以药用之道不仅可以从临床经验中总结提炼，还可以从自然之道中参悟。

在收汗法论中，吴氏论述秋小麦的功效好于浮小麦。自汗不止之证，在当时医生几乎都用浮小麦去治疗，但是汗为心液，吴氏主张“心虚自汗，用秋小麦”为好。因秋小麦能备四时之气，种于秋天成熟于夏天，走心经而能养心，其种于秋天，初生的皮纯得秋金收敛之气，可以收敛止汗，而浮小麦是自身生时得气不足或生虫有病所致，所以，吴氏认为浮小麦自身已经不足怎能为人治病，秋小麦治汗之功理应优于浮小麦。

中药赤芍和白芍原本不分，统称“芍药”，《神农本草经》列为中品。至梁武帝时期陶弘景始分。《本草纲目》指出“白补而收,赤散而泻。”[4]在白芍论中，吴氏指出白芍不应为“酸寒之品”。关于其性味，《本经》谓其“味苦，平。”《别录》谓其“酸，平，微寒。”元、明以后的医家自此沿用白芍为酸寒之品。对此吴氏意见相左，他认为白芍入口咀嚼无酸味，其生长期历经子、丑、寅、卯、辰、巳6个阳月(指十一月至次年四月)，性味不可能为酸寒。故吴氏反对朱丹溪产后不可用白芍的观点，对此非仅吴氏反对，众多医家亦持异议，如《本草正义》中有这样一段论述：“丹溪谓产后不可用芍药，以其酸寒伐生发之气故也。颐谓产后二字，所该者广博而无涯唉，芍药酸寒，虚寒者固不可用，然尚有小建中汤之成例在，若是实热当下，硝、黄、芩、连且皆不避，又安有独禁芍药一味”？

在产后恣用归芎论中，吴氏提出香砂能养胎元。“香附一节一膜，深藏根底；缩砂蜜一房一膜，深藏叶底。二者均有胎胞深藏之象，故能保胎也。”保胎需藏，香附、砂仁的天然结构有深藏之象，有利于保胎。吴氏的这一阐述也属于在自然中比类取象，见解独特，皆为吴氏参悟自然之道所得，今述兹以作参考，是对是错，当在实践中评判。

5 论脏腑体用言药之通守

《素问·五脏别论》指出，藏和泻是对立的，也是统一的，存在着不可分割相互依存的内在联系。[5]五脏所贮藏的精微物质是供给全身机能活动的物质基础,如果五脏不能化生贮藏输布精气，那么六腑就得不到营养物质的滋养而失去传导水谷排泄糟粕的机能；反之，如果六腑不能排泄糟粕，那么浊者不降，清者不升，精微物质也无法产生，五脏就不能发挥正常的功能。因此，吴氏指出五脏六腑体用不同，因此各有补法，补脏之体用守法，五脏的功能藏而不泻，以藏为用，补腑之体用泻药，六腑的功能泻而不藏，以通为用，故补腑之体用通法。药之通守即药的通药守药，一字之差，“天”“地”之别，吴氏将通药守药进行了大致分类：“凡补五脏之体者皆守药，补六腑之体者皆通药”。五脏主守类地气，六腑、经络、九窍等主通类天气，故补五脏之体者皆守药，因脏者，藏也，守而不走；补六腑之体者皆通药，因腑者，府也，走而不守故也，此之理也。

吴氏提示通药守药的划分是相对的。以四君子汤之组方为例：白术、炙甘草为脾经守药，人参、茯苓为胃中通药。4药中甘草纯甘，为守中之守药；白术兼苦能渗湿，是守中之通药；人参苦少甘多，为通中之守药；茯苓淡渗而能达下，是通中之通药。由此可见，通药中有守药，守药中有通药。

吴氏指出通药守药的使用是有原则的，也是有变化的。通常补五脏用守药，补六腑、经络筋经和九窍用通药，补肌肉则有守药也有通药。通药守药的配伍也是灵活的，辨证施药，因需而异。如：四君子汤的参、术、苓、草4味药，通守各有专长、各有特点，可分可合，变化多端。吴氏“用通，则去术、草；用守，则去参、苓。用通中通，则单用茯苓；用守中守，则单用甘草；兼用通守者，则兼用之。”“天人相应”，而地小天大，故临床治病通补之法用时为多，守补之法用时为少。所论非常贴近临床，不失为临床家之举，值得进一步探讨。

[1]严冰.吴鞠通医书合编[M].北京:中医古籍出版社,2007:643.

[2]李源,郭亦男.吴鞠通《温病条辨》对中医儿科的贡献[J].长春中医药大学学报,2008,24(2):126-127.

[3]吴爱萍.赤、白芍来源及其临床应用[J].陕西中医,2009,30(7):858.

[4]王玉芳.浅析《素问·五脏别论》脏腑藏泻理论[J].江苏中医药,2010,42(5):8-9.