磨牙症的诊治研究进展

鄢少君

(长江大学医疗与保健中心， 湖北 荆州 434000)

磨牙症的诊治研究进展

鄢少君

(长江大学医疗与保健中心， 湖北 荆州 434000)

磨牙症是人群多发疾患之一,也是口腔临床的一种常见病，该疾病的发病原因至今尚未完全明确。目前发现的致病因素有社会心理因素、合因素、颅颌面形态学和咀嚼肌系统神经肌肉功能紊乱等因素，多数学者认为是由多因素协同致病。由于磨牙症发病机制复杂,目前尚无公认的能够完全治愈的特异性治疗方法。

磨牙症； 治疗； 正畸

磨牙症(bruxism)是指人在非生理状态下由于咀嚼肌收缩，导致上、下颌牙齿产生咬合，该现象多在患者不自觉的情况下发生，因此在睡眠状态或者白天清醒状态下都可以发生[1-2]。它是一种常见功能异常，据报道在7～17岁年龄的人群中夜磨牙发生率是15%，而清醒状态下紧咬牙的发生率是12.4%[3]。由于长时间紧咬牙齿，会对患者的牙齿健康产生不利影响，临床最常见的是牙齿的磨耗，另外还可对牙及其支持组织产生其他不良影响，如对冷热刺激高敏感、牙松动、牙骨质增生、牙尖折断、牙髓坏死、义齿碎裂、修复失败、颞下颌关节疼痛等[4-7]。由于长时间过度咬合，磨牙症患者易出现咀嚼肌(颞肌、咬肌、翼外肌、二腹肌区)疲劳、肌肉紧张、压痛，甚至还伴有颈、背等部位的肌痛，临床检查有时出现咬肌肥大。

1 磨牙症的病因

尽管学者们对磨牙症的病因学进行了大量研究，但目前仍没有找到确切的病因，比较一致的观点是磨牙症是由多种因素导致的上下牙齿的异常咬合。与患者的牙齿、颅颌面形态、社会因素和心理因素有关，吸烟、外伤、酒精、咖啡因、毒品和药物等也可能是磨牙症的诱发因素。

对于磨牙症的病因，早期的研究多限于对牙齿，认为是牙齿本身的解剖结构异常，咬合干扰导致了磨牙症的发生[8]。Young等[9]比较了磨牙患者和非磨牙患者的颅面形态结构，通过问卷调查表和牙齿磨耗状况的临床检查，将155名自愿者分为磨牙组和非磨牙组。结果显示，与非磨牙组相比磨牙组头颅宽度和面上部宽度明显增大；但头型、面型和覆合方面与是否磨牙无相关性。Giffin[10]认为正中合位(central occlusion-CO)与正中关系位(central relation-CR)协调时，能有效的防止磨牙症的发生。但许多文献的研究结果表明磨牙症与合因素只有很少的甚至是没有直接的关系[11]。

但近年学者们认为心理因素可能是导致患者夜磨牙的另一个更重要的原因，而咬合因素只是次要的病因。吸烟和酗酒、过量饮用咖啡因、服用违禁药物等不良习惯，都可能是磨牙症的致病因素之一。磨牙症患者面对压力时与没有磨牙症的人表现明显不同。有磨牙症的儿童患者比没有磨牙症的儿童患者更容易紧张和感到压力[12]。最近一项调查显示工作的压力与白天的磨牙症有很强的关系，尤其是工作经历比较短的人群更容易有白天磨牙，而有10年以上工作经验的人群中发生率则显著降低[13]。所有这些研究结果表明磨牙症与心理有一定的联系，但是否是因果关系还需要大量的研究。

Kato等[14]研究了夜磨牙的咀嚼肌在睡眠中发生自律运动与大脑和自主神经系统瞬时活动间的关系，并评估了微觉醒与皮质脑电图的连续改变和心脏自律性活动的关系。结果发现，有夜磨牙症患者在咀嚼肌自律运动前1个心动周期心率开始加速。舌骨上肌群开始运动前4 秒钟，其皮质脑电图活动增加，即脑皮质的自律活动发生于夜磨牙症的口颌运动之前。同时，口颌系统的异常活动继发于微觉醒状态。因此有学者认为磨牙症是睡眠唤醒的一部分。睡眠唤醒时是指从深睡眠转入浅睡眠或者突然清醒，这一过程常伴随心率加快、呼吸变化和肌肉活动增加。

2 磨牙症的临床检查和诊断

虽然磨牙症不会危及生命，但会影响患者的生活质量，尤其是会影响患者牙齿的健康。因此早期的检查和诊断非常重要。常用的检查方法有以下几种。

2.1问卷调查

通过问卷调查可以很方便的获得被调查者是否有磨牙症，是科研和临床检查常用的方法，该方法可以用于大面积人群的调查。但由于80%的有磨牙症的成人患者常伴随有打鼾，所以有部分患者没有意识到有磨牙的习惯。以下是一个常用的问卷调查表[15]：

有没有人听到你晚上磨牙？

早上醒后你的面部肌肉有没有酸胀？

早上醒后你的牙齿有没有酸胀？

早上醒后你的颞部有没有酸胀？

白天你有没有意识到有磨牙？

白天你有没有意识到紧咬牙关？

2.2临床检查

临床检查主要包括以下途径：询问病史，如有无磨牙的声音(成人主要是通过询问伴侣，小孩询问其父母)；检查牙齿的松动度、牙齿有无异常的磨耗；牙齿对冷热有无异常的敏感或疼痛；关节有无弹响等。由于牙齿的磨耗与磨牙症有显著的相关，学者们设计了几种计算牙齿磨耗的方法，其中比较简单的一种计算方法称为牙齿磨耗指数，该方法综合考虑了牙齿切端和咬合面磨耗的严重程度和牙齿数量，对于牙齿的磨耗程度计分方法如下[16]：①牙釉质没有明显的磨耗(记分0分)；②牙釉质有明显的磨耗(记分10分)；③牙本质有磨耗，但不超过牙冠高度的1/3(记分30分)；④牙本质有磨耗，且超过牙冠高度的1/3(记分100分)。然后按上述评分标准对每颗牙评估分类，记录每类的牙齿数量(分别记为G0，G1，G2，和G3)。再通过下列公司计算磨耗指数：

IA= G1×10+ G2×30+ G3×100/ G0+ G1+ G2+ G3

该方法最大的优点是便于计算和比较每个患者的牙齿磨耗程度而不受牙齿数量的影响。缺点是牙齿磨耗不仅仅受磨牙症的影响，饮食习惯、年龄、性别等都与牙齿的磨耗有关，因此不能单凭这一指标作出磨牙症的诊断。

2.3咬肌肌电仪

磨牙时咬肌的肌电活动增加，记录肌电(electromyography-EMG)活动越来越多的用来诊断有无磨牙症。Minakuchi和Clark[17]设计了一种小型的肌电记录仪来记录咬肌的肌电活动，该装置由肌电条、一个放大器、一个中央处理器、显示器和发光二极管组成。该装置最大的特点是可以将肌电条放在肌肉的表面就能客观的记录肌肉的活动，对中度或者重度磨牙症患者能提供可靠的诊断依据。

3 磨牙症的治疗

3.1改善咬合关系和咬合重建

该类方法主要是采用调合、正畸治疗和修复等手段，解除咬合干扰，建立良好的合平衡，以减轻或消除磨牙症，但其效果存在争议。Fruker[18]建立了一套理论机制认为咬合越好，越有利于肌肉放松，从而减轻患者的磨牙症状甚至治愈磨牙。而其他学者认为采用调合、修复或者正畸治疗等改善牙齿咬合方法并不能有效地治疗磨牙症[19]。鉴于目前对磨牙症病因的了解，采用调合等局部治疗的方法似乎不是行之有效，可能需要对中枢系统进行干预。

3.2合板

合板的名称五花八门，如合垫、夜护板、牙保护套、合面咬合板、磨牙防护器等等。但其结构基本一样，都是在患者上颌牙列或者下颌牙列(多放置在上颌牙列)放置一层塑料，且具有很好的固位和稳定性(类似于牙保护套)，以防止从牙列上脱落。患者在睡觉时戴在上颌或下颌牙齿上以阻断上下颌牙齿的接触，从而减少上下牙齿的接触，保护牙齿，减少牙齿硬组织的磨耗。合板按材质可以分为由软树脂制成的合板和硬塑料制作的合板，两者的制作方法没有区别，仅仅是材料的不同。但多数学者倾向于硬塑料合板，原因是硬塑料合板便于制作和调试，也不容易从牙面上松动、脱落，且硬塑料合板的效果要好于软质的合板[20]。

合板依据制作时颞下颌关节所处位置的不同又分为两种，一种是在患者的正中合位(central occlusion-CO)制作，而另一种是在正中关系位(central relation-CR)制作。这两个合板的制作和效果存在争议，有的学者认为CO位的好，有的学者认为CR位的合板好，

Klasser等[21]通过文献回顾发现，虽然咬合板可以减少夜磨牙患者牙齿的磨耗，但并不能停止磨牙活动，只是在一定程度上降低了磨牙的密度和强度，其副作用是会带来晨起咀嚼肌痛，该治疗方法的效果需要重新评价。Harada等[22]通过临床试验研究发现，稳定型合板和腭板的使用都可以立即降低咀嚼肌的肌电活性，但是2、4、6周以后效果开始减少。Macedo等[23]研究表明没有充分的证据表明咬合板能有效地治疗夜磨牙。Stapelmann等[24]通过临床对照试验研究发现：NTI-tss装置可能被成功用于治疗夜磨牙和TMD，但它的长期疗效和安全性还未得到证实。Saueressig等[25]研究采用可调节的下颌前伸装置治疗夜磨牙取得了明显的效果，而且在治疗1个月后，TMD没有出现任何异常症状和体征，但其效果还需要长期的观察。

3.3药物途径

近年来有学者采用肉毒杆菌毒素治疗夜磨牙。肉毒杆菌毒素最初被用于治疗神经病学和眼科学疾病，由于其显著的疗效，现在被用于医学各个领域，包括夜磨牙。lee等[26]通过随机临床对照试验发现将肉毒杆菌毒素注射到颞肌能显著治疗夜磨牙，与没有注射肉毒杆菌毒素的患者相比，疗效有显著性差异(P<0.05)，提示局部注射肉毒杆菌毒素能治疗夜磨牙。Guarda-Nardini等[27]采用双盲临床随机对照试验研究，对1组患者注射A型肉毒杆菌毒素，观察1星期、1个月、6个月，发现注射A型肉毒杆菌毒素能治疗夜磨牙引起的肌筋膜疼痛症状并降低肌功能亢进，研究显示试验组无论从主观还是客观指标效果上都与注射安慰剂的对照组有显著差异。

3.4心理和行为学途径

心理因素对磨牙症的影响越来越引起医生和学者的关注，在治疗过程中也越来越强调心理因素的作用。Lobbezoo等[7]指出，通过消除患者的紧张情绪，缓解压力，对磨牙症的治疗能显著的缓解夜磨牙。心理方面的自我暗示和催眠对磨牙症均有一定的疗效，同时能显著改善患者的睡眠，改正不良习惯。

Shulman[28]通过对磨牙症患者采用心理疏导、疾病教育及配合生物反馈，发现能显著减少患者的夜磨牙。他让患者了解磨牙是怎样形成的，磨牙对身体的危害有哪些，然后通过心理疏导消除患者紧张、焦虑情绪，教会患者学会自我放松以达到治疗目的。

综上所述，磨牙症是一种与睡眠相关的神经中枢性功能失调，与患者的心理因素也有关联。除了通过牙齿的磨耗和患者的主诉进行诊断外，临床上还没有可行和可信的诊断方法，但便携式肌电仪的研究越来越受到重视，有可能会成为一种可靠的诊断方法。由于磨牙症的病因复杂，目前还没有有效地治愈磨牙的特异性治疗方法，大多是对症治疗，如降低肌张力、保护咀嚼系统的功能、修复过度磨耗的牙齿等，这些方法的效果都不是十分有效，但近年心理和行为学方法开始受到重视。

[1]Attanasio R.Intraoral orthotic therapy[J].Dent Clin North Am, 1997,41(2): 309-324.

[2]Oksenberg A,Arons E.Sleep bruxism related to obstractive sleep apnea:the effect of continuous positive airway pressure[J].Sleep Med,2002,3(6):513～515.

[3]Carra M C, Huynh N, Morton P, et al.Prevalence and risk factors of sleep bruxism and wake-time tooth clenching in a 7- to 17-yr old population[J].Eur J Oral Sci.2011，119(5):386-394.

[4]McGuire M K, Nunn M E.Prognosis versus actual outcome.Ⅲ.The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival[J].J Periodontol, 1996,67(7): 666-674.

[5]Bragger U, Aeschlimann S, Burgin W, et al.Biological and technical complications and failures with fixed partial dentures (FPD) on implants and teeth after four to five years of function[J].Clin Oral Implants Res, 2001,12(1): 26-34.

[6]Lobbezoo F, Brouwers J E, Cune M S, et al.Dental implants in patients with bruxing habits[J].J Oral Rehabil, 2006,33(2): 152-159.

[7]Lobbezoo F, Van Der Zaag J, Naeije M.Bruxism: its multiple causes and its effects on dental implants - an updated review[J].J Oral Rehabil, 2006,33(4): 293-300.

[8]Lobbezoo F, van der Zaag J, van Selms M K, et al.Principles for the management of bruxism[J].J Oral Rehabil, 2008,35(7): 509-523.

[9]Young D V, Rinchuse D J, Pierce C J, et al.The craniofacial morphology of bruxers versus nonbruxers[J].Angle Orthod, 1999,69(1): 14-18.

[10]Giffin K M.Mandibular adaptive reposturing: the etiology of a common and multifaceted autodestructive syndrome[J].Gen Dent，2003，51(1):62-67.

[11]Manfredini D, Landi N, Tognini F,et al.Occlusal features are not a reliable predictor of bruxism[J].Minerva Stomatol，2004，53(5):231-239.

[12]Monaco A.The anxiety in bruxer child.A case-control study[J].Minerva Stomatol，2002，51(6):247-250.

[13]Rao S K, Bhat M, David J.Work, Stress, and Diurnal Bruxism: A Pilot Study among Information Technology Professionals in Bangalore City, India[J].Int J Dent，2011:650489.

[14]Kato T, Akiyama S, Kato Y, et al.The occurrence of spontaneous functional and nonfunctional orofacial activities in subjects without pain under laboratory conditions: a descriptive study[J].J Orofac Pain, 2006,20(4): 317-324.

[15]Pintado M R, Anderson G C.Variation in tooth wear in young adults over a two-year period[J].J Prosthet Dent，1997，77(3):313-320.

[16] Ekfeldt A, Hugoson A, Bergendal T.An individual tooth wear index and an analysis of factors correlated to incisal and occlusal wear in an adult Swedish population[J].Acta Odontol Scand，1990，48(5):343-349.

[17]Minakuchi H, Clark G T.The sensitivity and specificity of miniature bruxism detection device[J].J Dent Res, 2004:83.

[18]Fruker S C.Occlusion and muscle tension[J].Basal facts,1981， 4:85-87.

[19]Greene C S, Klasser G D.'Observations'questioned[J].J Am Dent Assoc, 2005，136(7):852-853.

[20]Okeson J P.The effect of hard and soft occlusal splints on nocturnal bruxism[J].J Am Dent Assoc,1987,114:788-791.

[21]Klasser G D, Greene C S.Oral appliances in the management of temporomandibular disorders[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2009,107(2): 212-223.

[22]Harada T, Ichiki R, Tsukiyama Y, et al.The effect of oral splint devices on sleep bruxism: a 6-week observation with an ambulatory electromyographic recording device[J].J Oral Rehabil, 2006,33(7): 482-488.

[23]Macedo C R, Silva A B, Machado M A, et al.Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth grinding)[J].Cochrane Database Syst Rev, 2007,4: CD005514.

[24]Stapelmann H, Turp J C.The NTI-tss device for the therapy of bruxism, temporomandibular disorders, and headache - where do we stand? A qualitative systematic review of the literature[J].BMC Oral Health, 2008,8: 22.

[25]Saueressig A C, Mainieri V C, Grossi P K, et al.Analysis of the influence of a mandibular advancement device on sleep and sleep bruxism scores by means of the BiteStrip and the Sleep Assessment Questionnaire[J].Int J Prosthodont, 2010, 23(3): 204-213.

[26]Lee S J, McCall W D Jr, Kim Y K, et al.Effect of botulinum toxin injection on nocturnal bruxism: a randomized controlled trial[J].Am J Phys Med Rehabil, 2010,89(1): 16-23.

[27]Guarda-Nardini L, Manfredini D, Salamone M, et al.Efficacy of botulinum toxin in treating myofascial pain in bruxers: a controlled placebo pilot study[J].Cranio, 2008,26(2): 126-135.

[28]Shulman J.Teaching patients how to stop bruxing habits[J].J Am Dent Assoc, 2001,132(9): 1275-1277.

[编辑] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.11.032

2012-08-03

鄢少君(1975-)，男，湖北荆州人，主治医师，主要从事口腔科临床工作。

R783.9；R338.63

A

1673-1409(2012)11-R067-04