1例重症肌无力合并胸腺瘤病人的护理体会

杨 茜 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院心胸外科， 湖北 荆州 434020)

1例重症肌无力合并胸腺瘤病人的护理体会

杨 茜 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院心胸外科， 湖北 荆州 434020)

目的：重症肌无力合并胸腺瘤的患者腺瘤切除术后容易发生重症肌无力危象，术后密切观察病情变化、呼吸机的使用、呼吸道的管理、抗胆碱能药物的准确应用以及术后肌力的锻炼，对患者顺利度过手术期有着极其重要的意义。方法：通过对该患者术后发生重症肌无力危象的观察、护理总结出护理体会。结果：通过手术治疗，术前术后的精心护理，患者的积极配合，住院45d后患者康复出院。结论：要密切观察患者生命体征和肌力变化，加强呼吸道管理，做好心理护理，用药指导，观察药物的作用和不良反应，警惕肌无力危象的发生。

重症肌无力； 胸腺瘤； 肌无力危象； 护理

1 临床资料

入院情况及诊疗经过:患者女，42岁。因间断咳嗽，咳痰1年，加重伴双眼睑无力1月余入院，入院诊断为眼肌型重症肌无力，合并胸腺瘤。体格检查:T 35.2℃，P 66次/min，R 20次/min，Bp 90/70mmHg。神志清楚，颈软，咽部无充血、扁桃体不大，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑明显下垂，双肺呼吸音清，双肺肺底可闻及湿性啰音，HR 90次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛，反跳痛，双肾区无叩痛。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。既往无特殊病史。

患者入院后完善相关检查，给予抗感染及祛痰对症支持治疗。患者胸部增强CT示前上纵膈略偏左侧部占位，考虑为肿瘤性病变，胸腺瘤可能性大。右中肺及左上肺舌段感染。于2011年9月27日行正中开胸胸腺瘤切除术。于9月28日患者恢复尚可，术前诊断为眼肌型重症肌无力，术后查体患者肌无力症状缓解，于9月28日拔除经口气管插管，予双鼻塞吸氧5L/min。于术后第3天患者主诉咳痰无力、呼吸费力，心电监护示：BP 100/78mmHg，SpO288％。患者面罩+鼻导管双给氧下，血氧饱和度维持不佳，心率持续升高，约在156bpm，意识烦躁，行气管插管，呼吸机辅助呼吸，上胃管行胃肠减压。患者病情稳定后，给予IPN、TPN进行营养支持，术后可能有重症肌无力危象，呼吸道分泌物增多造成肺部感染，患者出现爆发性感染，采取补充患者血容量以及丙种蛋白质，广谱抗生素治疗，使用丙球冲击治疗，加强被动免疫。停用可能降低白细胞的药物。维持患者血电解质稳定，注意吸痰，着重抗感染治疗。为保持呼吸道通畅，防止发生呼吸衰竭于10月9日患者在局麻下行气管切开术，10月10日患者神志清楚，肌力可，呼吸困难明显缓解，体温不高，感染控制可，考虑间断脱机，导管给氧，SpO298％，锻炼患者呼吸肌功能。10月11日停呼吸机，10月17日拔除金属气管套管，于10月28日治愈出院，指导患者按时服药，定期复查。

2 术前护理

2.1心理护理

手术无论大小对于患者来说都是严重的心理应激，紧张、焦虑等不良情绪容易诱发重症肌无力危象，术前健康教育尤为重要。我们应该从多方面来了解患者，主动安慰和关心患者，如病房有同样做过此类手术的患者，可以让其进行交谈，从而增加患者对康复的信心以及消除手术带来的恐惧。告知患者术后身上可能会有哪些管道，以及各种注意事项，如术后在监护病房内口中带有气管插管会有不适及如何与我们交流，做好详细的说明，告之医护人员会24h在身边护理，让患者消除孤独与恐惧感。

2.2戒烟与呼吸功能的锻炼

如患者术前有吸烟，应告知患者术前应该戒烟2周以上，告知患者吸烟会增加气管和支气管的分泌物，影响排痰。指导患者进行有效的咳嗽和深呼吸。

2.3服药的管理

减轻肌无力症状以利于手术，术前常服用抗胆碱酯酶的药物，严格监测患者的术前用药，向患者讲述术前用药与术后康复过程的直接关系，了解漏服和停服的严重性。护士必须指导患者按医嘱定时定量的服用，必须做到看服到口后再离开。

2.4做好术前常规护理

包括术前备皮、备血，灌肠、禁食水、床上练习大小便等。

3 术后护理

3.1严密监测患者病情变化

重症肌无力是一种自身免疫性疾病，这种自身免疫侵袭神经肌肉连接部的机制尚未阐明，但已知胸腺起着主导作用[1]。麻醉、手术、出血等都会加重重症肌无力，导致重症肌无力危象的发生，多发生在术后24～72h。本例患者于术后d1生命体征平稳，意识状态清楚，血气分析结果正常，肌力恢复良好，自主呼吸可，双肺呼吸音正常，胸部切口无渗血渗液。胸腔及纵膈引流通畅，共引流出血性渗液约800ml。拔除气管插管，导管给氧。于术后第3天患者主诉咳痰无力、呼吸费力，心电监护示：BP 100/78mmHg，SpO288％。患者面罩+鼻导管双给氧下，血氧饱和度维持不佳，心率持续升高，约在156次/min，意识烦躁，行气管插管，呼吸机辅助呼吸，定时监测血气，及时与医生联系。为保持呼吸道通畅，防止发生呼吸衰竭，于10月9日患者在局麻下行气管切开术。10月10日患者神志清楚，肌力可，呼吸困难明显缓解，体温不高，感染控制可，考虑间断脱机，导管给氧，SpO298％，锻炼患者呼吸肌功能。于术后d14顺利脱机，患者口腔分泌物明显减少，无出汗流涎，呼吸有力，眼睑无下垂。故早期拔除气管插管，虽然可以减少对病人刺激，避免情绪的波动，同时减少因导管刺激而产生的痰量，但是也有延误抢救时机的危险。

3.2加强呼吸道的管理

呼吸机辅助通气可以迅速解除呼吸肌无力所致的缺氧，改善通气功能。但是要十分重视痰液的清理、排除，排痰是呼吸治疗过程中的重要环节，注意无菌操作，避免加重肺部感染[2]。病人长期应用抗胆碱药物治疗,呼吸道分泌物增多,术后咳嗽无力影响痰液自排,呼吸道分泌物易潴留,导致肺部感染。我们应用药物解痉、抗炎,及时吸痰，留置胃管持续减压以免胃内容物返流，阻塞呼吸道造成窒息，注射新斯的明恢复吞咽反射。病人术后予气管插管接呼吸机辅助呼吸,神志清醒、自主呼吸平稳、肌力恢复良好后拔除气管插管停呼吸机,予双鼻塞吸氧5L/min,鼓励患者深呼吸,有效咳嗽。出现重症肌无力危象时及时抢救,呼吸机辅助呼吸,气管切开,气道湿化,及时吸痰,吸痰动作做到稳、准、快、轻,吸痰前后给予纯氧通气1～2min,吸痰时脱机时间小于15s,吸痰前后适当给予气道湿化液2～5ml/次,2h/次，以免湿化液积聚在肺内引起肺水肿。随时注意观察病人自主呼吸情况。病情稳定后,采用间断脱机，逐渐延长停机时间，并每日进行血气分析，连续停机超过48h,血气分析结果满意后，决定停机。

3.3气管切开的护理

气管切开后需观察切口有无渗血、皮下气肿、套管系带松紧是否合适,更换敷料2次/日,潮湿或有痰液时随时更换,协助患者翻身叩背，1次/2h,使痰松动易于吸痰或咳出。进行吸痰及更换气管切开处敷料等一系列操作均须严格遵守无菌操作规程。

3.4胸腔纵隔引流的观察

胸腺瘤摘除术多为胸骨正中切口,术后应注意有无两侧胸膜破裂，发现两肺呼吸音不对称,疑有继发性气胸或纵隔摆动时,立即报告医生。引流管保持密封通畅,妥善固定,避免滑脱,注意观察引流液的色、质、量,胸引瓶水柱波动情况,伤口出血情况。

3.5合理慎重用药

定期进行痰培养和药敏试验,选择有效抗生素,预防感染。忌用肌松剂,慎用对呼吸有抑制的药物,如链霉素、庆大霉素、度冷丁、安定、吗啡等。术后严密观察重症肌无力危象发生的同时,需要正确鉴别抗胆碱药物用药的过量与不足[3],要送药到口,或经胃管注入,确保疗效,并观察用药后的反应,发现异常及时报告医生。

3.6营养支持

监测血糖及控制饮食,病人术后第1天停呼吸机后,参考血糖值,将牛奶、果汁、稀饭、面条、营养汤等合理搭配后,指导患者按时按量选用。重症胸无力危象发生行气管插管后,进食困难,热量来源不足,予插胃管进行IPN,第1天予能全素500ml用胃肠营养泵以40ml/h速度鼻饲,病人无腹胀腹痛等胃肠道不适,第2天调整为80～100ml/h,以后每日用量1000ml,补充热量维生素及微量元素。此外,每日经中心静脉置管行TPN,有时加输成份血。拔胃管后,再参考血糖情况,同病人及其家属一起制定病人饮食计划。气管切开期间，鼓励病人经口进食，少量多餐，逐日减少IPN、TPN的用量。

3.7心理护理

由于患者术后一直处于清醒状态，我们的一切护理操作都会给患者带来焦虑和恐惧，在操作时要及时与患者沟通，耐心交谈，并鼓励患者战胜疾病。

4 体 会

胸腺瘤合并重症肌无力患者术前发生重症肌无力危象的主要诱因是情绪影响,术前我们做好心理护理,稳定病人的情绪。术后要密切观察患者生命体征和肌力变化，加强呼吸道管理，做好心理护理，用药指导，观察药物的作用和不良反应，警惕肌无力危象的发生。

[1]卢美秀.重症肌无力的护理[M].北京：科学技术文献出版社，1999：938-944.

[2]仲月霞，曹义战，王伯良，等.气管插管患者的护理体会[J].解放军护理杂志，2004，21(10):62-63.

[3]吴涛，涂来慧，张仁琴.伴胸腺瘤的重症肌无力患者治疗和预后[J].中华神经科杂志，2001，34(2)：84-87.

[编辑] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.02.014

R473.6

A

1673-1409(2012)02-R026-03

2011-12-31

杨茜(1985-)，女，湖北仙桃人，护师，主要从事临床护理工作。