胆囊结石合并其他腹部病变14例报道

郑 直， 周 磊 (公安县人民医院外科， 湖北 公安 434300)

胆囊结石合并其他腹部病变14例报道

郑 直， 周 磊 (公安县人民医院外科， 湖北 公安 434300)

目的：探讨胆囊结石腹部合并症的诊断与治疗对策。方法：回顾性调查分析我科于2007年4月至2011年12月收治的364例胆囊结石患者的临床资料。结果：收治的胆囊结石患者364例中，合并其他腹部病变14例，占3.8％。其中有9例为术中发现，漏诊率达64.3％。结论：对胆囊结石患者术前应仔细询问病史，全面检查，有助于诊断治疗胆囊结石患者其他腹部合并症。

胆囊结石； 腹部合并症； 手术

我科于2007年4月至2011年12月共收治胆囊结石患者364例，经术前检查及外科手术后发现有14例患者合并其他腹部病变，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组364例胆囊结石患者中，男158例，女206例，男∶女=1∶1.3。年龄36～37岁。其中有14例合并其他腹部病变。14例中男8例，女6例。年龄41～67岁。合并症分类为：胆囊癌1例、肝癌1例、胃癌1例、右半结肠癌1例、十二指肠溃疡2例、胃溃疡1例、肝囊肿2例、门静脉高压症1例、巨脾症1例、胆囊十二指肠瘘2例、慢性阑尾炎1例。

1.2临床症状

14例中有4例无明显不适，在例行体检中发现有胆囊结石合并肝囊肿、合并溃疡病。有症状者多为有上腹钝痛、阵发性绞痛或持续性绞痛，并伴有恶心呕吐等。合并癌症者有食欲减退、进行性消瘦等。

1.3诊断

胆囊结石的诊断首选B型超声检查，本组病例经1～3次B超可明确诊断，合并症除上述体检时在术前确诊外，有1例巨脾症在B超时已查出，其余9例均在手术中发现。

1.4治疗

本组均采用手术治疗。合并肝囊肿2例，采用腹腔镜切除胆囊，肝囊肿不作处置；其他12例采用剖腹手术，其中胆囊切除+胃大部分切除术3例，胆囊切除+十二指肠道瘘口一期修补2例，胆囊切除+巨脾切除1例，胆囊切除+阑尾切除1例，胆囊切除、胃癌根治及右半结肠切除2例，单纯胆囊切除1例，另2例为胆囊癌及肝癌晚期未切除胆囊及肝脏即关闭腹腔，转上级医院治疗。

1.5结果

本组14例除2例转院外，12例住院5～26d，平均住院14d，均临床痊愈出院。对2例合并癌症患者术后1年随访，1例胃癌复发，住肿瘤医院，另1例健在。

2 讨 论

2.1腹部合并症发生率

本组364例胆囊结石患者合并腹部病变14例，占3.84％。其中合并恶性病变4例，占1.09％，良性合并症占2.75％。

2.2胆囊结石合并其他腹部疾患的诊断

胆囊结石若因急性疼痛或并发感染病情较为急骤入院时，医生常常重视B超检查及临床表现，当B超发现胆囊结石后，医生很容易满足此诊断，而忽略患者其他的症状体征。加之有些疾病的临床症状如胃溃疡疼痛与胆囊结石的疼痛，有时难以区分，因此其他腹部病变术前不易确诊，甚至误诊、漏诊。

本组14例中术前确诊5例，即2例肝囊肿，1例巨脾症，另2例为溃疡病在门诊作过纤维胃镜检查确诊。其他均为术中发现，如合并胆囊癌患者，均已为癌症晚期，由于技术状况及患者身体条件所限，与家属商妥后转上级医院治疗。但该2例提示我们，临床医生不能局限B超检查诊断胆囊结石而忽略患者其他症状体征，当年龄偏大的患者出现腹部肿块、黄疸及右上腹痛三联征时，应当想到胆囊癌的可能。有以下高危因素尤应引起关注：①50岁以上的胆囊结石病人。②病史超过5年的。③直径gt;2cm结石及充满型结石。④胆囊丧失功能(瓷性胆囊)。⑤腹痛由间歇性变为持续性。⑥胆囊壁局限性增厚。再结合进一步检查，如CT、MR(磁共振)，血液免疫学检查，可能避免漏诊并作出早期诊断。

本组2例合并胆囊十二指肠瘘患者术前均未作出诊断，主因是无特殊临床症状及体征。笔者认为以下几点可作诊断参考：①胆囊结石合并胆囊炎，患者急性发作后虽有明显的症状缓解，但继而出现低位小肠梗阻(胆石型)。②胃肠钡餐检查发现钡剂返流入胆囊内有气体。③ERCP发现胃肠道有异样开口，并有胆汁溢出。④术中发现胆囊周围粘连紧密且难以分离，就应考虑存在内瘘。

本组1例巨脾术前B超已显示，另1例门静脉高压症漏诊。此2例病人均为晚期血吸虫病患者，除B超检查，还可作X线钡餐、胃镜及肝功能等检查助诊。并要仔细追问病史，生活环境是否血吸虫病流行区域；临床征象有否纳差、营养不良、面色苍黄、皮肤蜘蛛痣、“肝掌”、黄疸等，触诊有否肝脾肿大及腹水。这类病人通过全面、细致检查，诊断并不困难。

文献屡有胆石症合并腹部其他疾病漏诊时的报导[1]，应引起腹部外科医生的高度重视，特别是对恶性肿痛的漏诊，给病人带来的后果严重。只要思路开阔，在诊断胆囊结石症的同时，重视追问病史、临床症状、体征，生化检查及影像检查，就可尽量避免漏诊、误诊。有条件的医疗单位对一些胆囊结石合并溃疡、内瘘、巨脾、阑尾炎等均可在切除胆囊时同时手术根治。

[1]黄俊军.姚艳果，夏泓.腹腔镜胆囊切除术中漏诊胃癌1例教训分析[J].肝胆外科杂志，2005，13(5)：400.

[编辑] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.02.005

R575.621

A

1673-1409(2012)02-R010-02

2011-12-10

郑直(1973-)，男，湖北公安人，主治医师，主要从事腹部外科临床工作。