彩超引导下多通道经皮肾镜治疗复杂型肾结石18例分析

陈庆生 廖锦先

肾结石属于尿石症的一种，多见于肾盂肾盏内，在B超照片中可看出肾区内出现单个或多个顿三角、圆形或卵圆形的高密度颗粒。在肾盂肾盏内的结石能随体位而自由移动，但结石的形态与腔道一致时，便会形成典型的珊瑚形或鹿角形。鹿角形的结石的形态较特殊，具有取石难、结石复杂、术中结石难以取净以及术后易于复发等特点[1]。本院于2010年1月～2012年1月对18例患有复制型肾结石的患者采用彩超引导下的经皮肾镜多通道进行治疗，其临床效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2010年1月～2012年1月40例患有复杂型肾结石的患者，分为观察组18例和对照组22例。观察组患者男12例，女6例；年龄38～68岁，中位年龄48.5岁。对照组男14例，女8例；年龄34～65岁，中位年龄47.3岁。以上患者术前根据临床症状以及B超及肾CT确认均为复杂型的肾结石，其中肾轻度积水的28例，肾中度积水8例，肾功能不全的4例。

1.2 方法 对两组患者在全身麻醉或硬膜外麻醉的情况下实施手术，待患者进入麻醉状态下，取截石位，采用肾镜经膀胱插入输尿导管直到肾盂位置，并对输尿导管进行固定，接入生理盐水溶液，对无肾积水或轻度积水的患者进行人工肾积水的制造，完成后将患者翻身至俯卧位，腹部垫高。观察组患者采用彩超进行定位了解肾脏所在的位置、大小以及肾穿刺的目标肾盏，穿刺成功后置入斑马导丝，并在导丝的指引下经皮肾穿刺将导管扩张，置入肾镜寻找结石，并采用弹道碎石或钬激光进行治疗。对照组患者寻找目标肾盏的方法与观察者相同，但是采用的是X线进行定位。术后观察两组患者的出血情况以及术后康复情况。术后1～2周可将患者的输尿管双J管拔出[2]。

2 结果

手术1周后经B超以及肾CT检查后发现，观察者患者穿刺全部成功，其中完全取石成功的患者共有17例，其中1例患者残石大小为1.5cm，需进行二次超声碎石手术，观察者一次性清石率达到94.44%。对照组22例患者中有18例患者穿刺成功，其中一次性取石成功的患者共有14例，清石率为63.64%，剩余的8例患者中，共有4例结石大小大于3cm，需要进行二次定位碎石，而剩下的4例患者因术中出血过多而残留余石，需要进行二期的手术继续清石。

观察组平均手术时间为80～100min，平均（90±30.0）min，平均出血量为（359.6±112.3）ml，18例患者手术过程中均未出现大出血。对照组患者平均手术时间为90～120min，平均（80±30.0）min，平均出血量为（459.6±112.3）ml，术中共有4例患者出现大出血情况而需要停止进行手术，但是经及时止血及输血后患者均没有出现生命危险。两组患者均没有出现腹腔损伤、胸腔脏器受损等并发症。

1个月后对两组患者的复发率进行观察，观察组中17例手术成功的患者经B超检查后均没有出现复发的迹象，复发率为0；对照组的手术成功的14例患者经B超检测后其中有2例患者出现碎石，证实其碎石不成功，出现复发，复发率为14.28%，与观察组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

肾结石的种类比较复杂，有鹿角形结石、单发性结石，多发结石、异位肾结石、蹄铁形肾结石、感染性结石、孤立肾结石等，其中有许多结石是体外冲击波碎石机不能或不易解决的结石，传统的手术方法是开放取石，但目前最为广泛应用的是经皮肾输尿管镜等腔镜技术进行微创治疗。在本研究中，40例患者术中均没有出现严重的并发症，且手术成功率高[3]。

采用经皮肾镜治疗的关键在于建立皮肾通道，特别是对形象特异的鹿角形结石，通道建立成功与否直接影响手术的成功，目前建立通道的方法有超声引导下的经皮肾穿刺、X线定位的经皮穿刺以及两者联合共同作用。X线定位的优点是能对穿刺进行实时监测穿刺的过程、导管的扩张、导丝以及内镜置入的位置，可减少穿刺过程中对胸膜以及胸腔器官的损害，减少手术过程中的并发症发生。X线定位的不足之处在于不能很好地了解结石与肾脏之间或与肾周组织之间的准确位置，容易造成碎石不全，准确性较差，且X线具有辐射作用，容易给医护人员造成辐射伤害，而彩色超声引导的经皮肾穿刺具有准确性好、效率高、能避开较大血管、术后复发率低、并发症低等优点[4]。本研究结果表明可，彩超经皮肾穿刺较X线定位穿刺效果更理想。当然两者联合使用，效果会更佳，但是手术费用昂贵，增加患者经济负担[5]。

在对患者进行穿刺过程中，应遵从“宁浅莫深”的原则，防止意外损伤的发生，穿刺过程应选择从后组肾盏开始，不宜对肾盏颈进行穿刺，宜选择肾盏穹隆处进行穿刺，成功进行穿刺后应轻柔地进行道管扩张，切记过度用力，避免引起开口撕裂。穿刺失败后，禁止对患者进行反复穿刺，对不能达到肾盏的患者，不应强行进行手术，应对其再次实施建立通道。对于病情复杂、建立多通道难以达到理想效果的患者，宜采用手术进行治疗[6]。

穿刺手术的成功与否也与操作者的技术有关，鹿角形的结石结构复杂，应尽量从结石的周边方向向肾中心取石，操作动作应轻柔。对于肾盏颈狭窄的患者，应采用碎石探杆进入肾盏内清石以及碎石，避免引起伤口撕裂，导致手术过程出现大出血，影响手术的进度。

[1]孙波，曹立功，董文奎.微通道经皮输尿管镜取石术治疗43例复杂性肾结石[J].当代医学，2008，14(9):148-149.

[2]林立国，刘思平，杜秀华.彩色多普勒超声联合X线引导下经皮肾穿刺取石术治疗无积水鹿角形结石[J].中国医药，2011，6(4):12-13.

[3]高新，周铁，萧翠兰.用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经肾镜取石术[J].临床泌尿外科杂志，2003，18（7)：10-12.

[4]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2005:711-718.

[5]Joel AB,Rubenstein JN,Hsieh MH,et al.Failed percutaneous balloon dilation for renal access:incidence and risk factors[J].Utoloy,2009,66(1):29-32.

[6]孙萌，马琳，张树华，等.彩色多普勒超声评价经皮肾镜超声弹道气压碎石术对肾血流灌注变化的影响[J].中国医学影像学杂志，2011，9(4):87-88.