椎间盘镜在椎体后路手术的临床应用进展

陶海南 蒋守念

随着高科技的发展，越来越多的技术应用在医学上，并将传统的手术趋于完美化，椎间盘镜是将高科技技术与现代医学传统手术的完美相结合，椎间盘镜问世以来，经过不断探索、研究，并使这一技术能在椎体后路手术中的得到广泛的应用，现将这一技术的发展应用综述如下。

1 后路椎间盘镜手术操作概要

患者俯卧于脊柱弧形腰桥皮垫上，腹部悬空，尽可能使腰椎间隙展开。C臂下确认好手术的椎间隙，于患侧距脊柱中线旁1.5cm处插入定位针，直达椎间盘突出间隙的上一椎板中心点，C臂下确认定位针方向无误后，在入针口开一个平行于中线的长约1.8cm的纵行切口，再按顺序一次插入扩张管。每插一根扩张管，都应将扩张管底口刮擦附着在椎板上的软组织，以免影响术野，最后插入工作套管，使其抵达椎板，通过易弯臂及附件与手术床固定，然后锁定工作套管固定器，拔出扩张管，形成工作通道。安装内窥镜，调节焦距，使电视影像与直视像保持一致。

2 椎间盘镜在后路手术中的应用

2.1 椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症 后路椎间盘镜手术诞生于20世纪90年代，这种技术首先应用在腰椎间盘突出症髓核摘除术，目前椎间盘镜治疗椎间盘突出症已趋于成熟，国内镇万新等[1]首先报道使用第1代后路椎间盘镜手术系统治疗腰椎间盘突出症，观察了65例腰椎间盘突出的病例，随访6～18个月，按Nakai标准评估其中优49例，良12例，可3例，差1例。高建文等[2]收集72例腰椎间盘突出的患者，随访2～24个月，依据Machnab标准：优42例，良23例，差3例优良率达88.9%。随着椎间盘镜在国内广泛的使用，技术越来越成熟，对椎间盘镜的使用的理解也越来越深，陶海南等[3]采用侧卧位手术方式，使用椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，观察216例患者，按Nakai标准评估其中优165例，良41例，可10例，差0例，优良率96%。

2.2 椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症合并椎管狭窄症 在椎间盘镜刚诞生时，椎管狭窄是后路椎间盘镜手术的相对禁忌症[4]，随着临床医生对椎间盘镜手术的研究探索，将椎间盘镜的手术范围扩大，不仅局限于单节段腰椎间盘突出症的治疗，而且对腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的病人也有了新的突破，章柏平等[5]采用了美国Sofamor Danek公司生产的椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症伴狭窄症58例，均达到了满意的效果。

2.3 椎间盘突出伴有腰椎不稳 腰椎间盘突出症伴有腰椎失稳的传统手术是后路切开椎板减压，椎间盘摘除、椎管扩大，椎间植骨融合，钉棒系统内固定术。这一技术已成熟化，手术能达到一定的效果，但随着微创技术的发展，后路椎间盘镜已能完成在以往看来是绝对禁忌症的手术。蔡平原等[6]椎间盘镜下B-Twin治疗椎键盘突出症并腰椎失稳60例，达优者42例，良15例，可2例，差1例，优良率95%，胡安文等[7]采用后路椎间盘镜下可膨胀性椎间融合器B-Twin植入椎间融合术微创治疗腰椎退变失稳性巨大型椎间盘突出症32例，临床疗效满意。植骨融合率采用Suk等[8]标准：1年融合率为93.8%（30/32），2年融合率为96.9%（31/32），椎间融合器无明显下沉。

2.4 椎体结核 常规椎体结核手术需前路切开病灶清除，椎间植骨、钢板内固定，手术较复杂。现有人尝试用椎间盘镜治疗椎体结核，这是椎间盘镜手术的又一新的突破，国内这方面的报道相对少，侯伟光等[9]报道了5例利用椎间盘镜治疗腰4、5椎体结核伴有椎管脓肿，手术达到了预期的效果。

2.5 胸腰椎转移瘤 脊柱转移瘤最大的危害是破坏脊柱的稳定性及神经损伤，利用椎间盘镜治疗椎体肿瘤，国内报道相对少些。齐新生等[10]报道3例在椎间盘镜下经椎弓根刮除肿瘤、注入骨水泥，都能达到一定的效果，减轻患者的疼痛，提高生活质量。

2.6 颈椎病 颈椎前路手术是脊柱外科相对难度较大的手术，风险性相对较高，在椎间盘镜下行颈椎减压的手术，国内仅有林庆光等报道[11]利用改良的腰椎间盘镜手术系统，对23例颈椎病患者切除减压植骨融合术，手术治疗效果按Odom分类系统评定，优18 例，良4例，差1例，优良率达95%。

3 并发症

3.1 脑脊液漏、神经根及马尾神经损伤 该类并发症发生率较传统手术发生率高，大都发生在早期手术中，主要与操作者技术不熟练、镜下解剖结构不清楚、手术视野狭小、显露不清、伤口处不易止血有关；或者硬脊膜与黄韧带粘连，在咬除黄韧带时，撕破硬脊膜，若同时撕裂蛛网膜则有脑脊液流出。在通道内牵引神经根时，若经验不足，用力过猛，则可产生牵拉性神经根损伤，也有因视野欠清晰，误将神经根作为突出的椎间。张承敏等[12]报道732例应用微创后路椎间盘镜治疗腰椎管狭窄症与腰椎间盘突出症有11例轻微的脑脊液漏，多是由于开始对此手术不熟练导致。

3.2 术中、术前定位错误 术前定位准确是腰椎间盘镜下髓核摘除成功的关键，较之传统手术，术前定位更为重要，因为在椎间盘镜的手术通道内，无法像传统手术一样采用骨性标志定位。周跃等[13]报道724例MED手术治疗的腰椎间盘突出症中有9例椎间隙定位错误。章柏平等[14]报道61例，其中1例过分依赖术前定位，这类并发症在没有C型臂X线机设备的基层医院则更为常见。

3.3 椎间隙感染 国内外文献报道椎间隙感染的感染率在1.0%左右[15-16]，略高于传统手术的0.6%[17]。目前国内许多学者认为，椎间隙感染是术中细菌污染引起的，贾连顺等[18]则认为，一部分患者细菌学检查无阳性结果，临床症状相对较轻，可能与手术造成的椎间隙创伤和血液循环破坏后发生无菌性坏死相关。吕宏乐等[19]报道256例中有1例发生椎间隙感染。

3.4 椎间盘炎 术后发生椎间盘炎的原因尚未明确，目前认为与细菌感染和自身免疫反应有关，李杰[20]报道椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症1586例，其中3例术后病发椎间盘炎，经过处理后，均痊愈。

3.5 术后复发 腰椎间盘镜下髓核摘除术与传统手术都有复发的可能，理论上讲，前者复发的可能性高于后者。主要与手术通道狭小、难以摘除彻底有关，当通道从一侧间隙进入时，由于受到视野、通道、器械和操作技巧的限制，很难将对侧残留的髓核摘除彻底，从而导致椎间盘突出症的复发。

4 椎间盘镜手术的优势

4.1 优良率高 国内文献报道，MED手术的满意率超过91%。国内蔡平原等[6]报道优良率达95.0%，陶海南等[3]报道优良率为96%。

4.2 适应证广 随着临床医生对椎间盘镜手术的探索，手术逐渐扩大，由单纯的腰间盘突出症髓核摘除向颈椎间盘突出髓核摘除、椎间植骨融合以及胸腰段的椎管减压、椎间植骨融合、椎弓钉棒系统内固定、椎体结核、胸腰椎转移瘤等较复杂的后路、前路手术领域扩展[21]。

4.3 损伤小、恢复快 伤口小(约1.8cm)，不破坏腰部的稳定结构，如肌肉、韧带、骨关节。镇万新等[1]分析，椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症手术创伤小，保持了脊柱后柱的完整性，不破坏脊柱的物理学的结构，减少手术对脊柱稳定性的影响。陶海南等[3]分析认为，侧卧位时负压小，硬膜外血管压力低，损伤出血少，侧卧位时可以充分的屈腰，使椎板间隙增大。MED术后恢复快，由于伤口小，病人术后卧床时间短，可以早期下床活动，较传统手术大大缩短了卧床及康复时间。

5 小结与展望

MED不仅对单纯性单节段的腰椎间盘突出症，而且对腰椎管狭窄、腰椎结核、腰椎转移瘤及复杂的腰椎间盘突出症、颈椎病，均有独特的优势和确切的疗效，创伤小又能达到预期效果，术后恢复快。但是椎间盘镜显微范围狭小，椎管扩大有限，尚不能完全取代传统手术。因此，只有正确掌握适应证，才能取得较满意的效果。

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