跟骨骨折48例治疗总结

戚文彬 李军 刘勇 高会临

在跟骨骨折的治疗中主要有手术治疗和保守治疗［1］。2000～2010年，我院采用个体化治疗方案治疗跟骨骨折，取得较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例48足，男23例，女19例；中位年龄35岁；高处坠落伤32足，交通伤16足，双侧跟骨骨折6例，闭合性骨折42足，开放性损伤6足，合并脊柱、四肢及其他部位骨折5例。常规行X线跟骨侧位、轴位，CT扫描及三维成像检查，骨折分为波及关节面骨折与未波及关节面骨折两种，未波及关节面骨折13足，波及关节面骨折为35足。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗 未波及关节面骨折，Bohier角＞20°，骨折断端移位较轻，手法复位，先用石膏托或石膏夹前后固定1周，肿胀完全消失后，采用消炎止痛膏外敷，仍用石膏托固定约8周后拆除石膏，指导患者实施功能锻炼，影像检查示骨折愈合后负重行走。

1.2.2 手术治疗 在跟骨骨折中累及后关节面的骨折约占75%，非手术治疗此类骨折疗效差，遗留严重功能残疾。对于涉及关节面骨折、关节面移位大于2mm、跟骨底-丘部高度明显丢失、并发距骨骨折脱位者，采用切开复位内固定术。手术方法：腰麻或硬膜外麻醉下，采用跟骨外侧切口，起自跟骰关节，沿皮纹交界向后作弧形切口止于跟腱前外侧缘，必要时还可向上延伸，切口用刀直接切至跟骨骨质，切口前方可逐层切入，小心不要切断腓骨长短肌腱，沿跟骨外侧骨面直接锐性剥离至跟距关节，轻柔完整掀起跟外侧皮瓣，距骨用3枚克氏针钻入，向前、向上折弯后阻挡皮瓣对创面的覆盖，起到保护皮瓣和显露的作用，掀开外侧骨皮质，充分暴露跟骨的后关节面，自跟骨前内向外侧复位关节面，恢复跟结节角，侧方挤压纠正跟固体部侧方移位，暂时用克氏针固定关节面，如骨质缺损较多，用自体髂骨骨质填充，自跟骨后方钻入1枚3.5mm克氏针向下撬拨恢复跟骨的高度，C臂透视满意后，复位外侧壁骨块，用解剖钢板螺钉固定复位后的跟骨，全层缝闭切口，不放引流，辅助石膏外固定3周。本组患者有2例患者合并距骨粉碎性骨折，脱位而行踝关节融合术。

2 结果

患者平均得到随访6个月～2年，骨折均得到骨性愈合，术后复查X线正侧位示Bohler角，由术前(10°±4°) 恢复至手术后(35°±3°) ，跟骨底一丘部高度平均增高1cm，术后关节功能根据kerr标准评分：优32足，良12足，可4足，优良率91.7%。

3 讨论

3.1 跟骨骨折的治疗方法

跟骨骨折的治疗方法应根据患者骨折不同情况加以个体化治疗，不必要一概手术或保守治疗［2］。明确患者的骨折情况及类型，X线片由于骨块的重叠、骨折的移位和关节面塌陷情况显示稍差，最好将CT扫描列为常规检查，可以清楚显示骨折块、关节面塌陷情况，决定是否保守或手术治疗。

3.2 手术的时机和意义

因为跟骨手术最为常见的并发症是：伤口渗液发生，可吸收性差，继发感染及局部皮肤软组织坏死缺损，跟骨钢板外露，畸形愈合，距下关节炎，跟骨痛。跟骨外形的恢复对跟骨骨折的治疗有着很重要的意义［3］。尽可能地恢复关节面的完整，同时恢复跟骨外形，进行有效的内固定，一般都能获得比较满意的效果。所以主要根据局部软组织的情况加以处置，伤后肿胀前可急诊手术，由于跟骨切口处皮肤血运差，外踝肿胀者或术区感染患者应该尽量待创面愈合，肿胀减轻，伤后约10d左右再进行手术为妥，否则易致跟骨外露、骨髓炎等［4］。

3.3 内固定选择

解剖钢板及辅助克氏针固定，4周后可拔出临时固定克氏针。解剖钢板刚度差，只是维持复位的跟骨骨块，不能支持跟骨下地负重，仍需影像检查示骨折愈合后负重行走。

3.4 手术技巧

①皮瓣的保护：切口用刀直接切至跟骨骨质，沿跟骨外侧骨面直接锐性剥离至跟距关节，轻柔完整掀起跟外侧皮瓣。②距骨暂用克氏针钻入向前、向上折弯后可阻挡皮瓣对创面的覆盖，起到保护皮瓣和显露的作用。掀开外侧骨皮质，充分暴露跟骨的后关节面，自跟骨前内向外侧复位关节面，暂时用克氏针（1mm）固定关节面。③跟骨后方可用1～2枚克氏针撬拨复位，对恢复跟骨底-丘部高度很有用。

3.5 植骨的问题

对于植骨的问题争议较多。我们认为无需对每例患者植骨，术中植骨对跟骨的宽度不好掌握，可能出现外踝管狭窄，仅在复位后见跟骨后关节面出现较大的空隙时植骨，最好取自体髂骨。而异体骨及其商业性植骨材料存在较高的伤口渗液发生率，可吸收性差，继发感染及局部皮肤软组织坏死缺损［5］。

［1］窦庆寅、韩同坤.跟骨关节内骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2010（9）：77-79.

［2］徐金武，刘军龙，杨廷克，等.跟骨关节内骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2008，10（3）:244-246.

［3］（美）卡纳学.坎贝尔骨科学［M］.卢世壁,译.济南：山东科学技术出版社，2003：1878-1892.

［4］胥少汀.实用骨科学［M］.2版.北京：人民军医出版社，2003：752-755.

［5］梅炯，俞光荣，朱辉，等，Sanders IV型跟骨骨折的手术治疗［J］.中华外科杂志，2001,39（2）：106-108.