外伤性迟发性血气胸26例治疗分析

宋勇 马书艳 刘新星

胸部外伤后早期无血胸、气胸，在经过一段时间后才出现者称为迟发性血气胸，由于发病隐匿，若临床经验不足、处理不及时，易延误诊断和治疗，造成胸腔感染、凝固性血胸、休克等严重并发症。我院自2006年3月～2010年2月共收治迟发性血气胸患者26例，占同期胸外伤患者8.1%。为对迟发性血气胸做出早期诊断和治疗，我们对其发病原因和治疗措施进行了探讨，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例患者中男性19例、女性7例。年龄11～65岁，平均41.2岁。其中车祸伤16例，高空坠落伤5例，挤压伤3例，刀刺伤2例。闭合性胸外伤23例，开放性胸外伤3例。血胸14例，气胸3例，血气胸11例。发生于左侧者12例，右侧者10例，双侧者4例。合并多发性肋骨骨折13例，连枷胸5例，锁骨骨折2例，四肢骨折6例，脊柱骨折1例，颅脑损伤4例，肝破裂1例，脾破裂2例，肠破裂1例。胸腔积血少者300ml，多者达2200ml。受伤至入院时间20min～5d,平均5h。

2 结果

1.2 确诊时间 所有病例初诊入院时体检及X线检查均未见血气胸，2d后20例患者发作前有剧烈咳嗽、深呼吸、较剧烈的胸部活动、变换体位等诱因。15例发作时有胸部不适、胸痛、呼吸困难等表现。胸片检查，中等以上胸腔积液15例，大量气胸3例，液气胸8例。胸腔穿刺抽出气体、不凝血而确诊。本组于伤后2～6d出现24例，2例超过1周，最长1例达14d。

1.3 治疗方法 行胸腔穿刺2例、胸腔闭式引流术21例、剖胸探查术3例，术中证实出血部位：肋间血管出血1例，肺裂伤2例。手术同时行血凝块清除、肺修补、出血点结扎及胸膜肺纤维板剥脱术。

1.4 结果 治愈25例，1例因合并严重失血性休克、ARDS而死亡。

2 讨论

2.1 诊断标准及分型 外伤性迟发性血气胸在近年来得到重视，但目前诊断尚无统一诊断标准。一般认为凡胸部外伤入院时无血气胸表现，立位X线正常，伤后2天出现血气胸者称为迟发性血气胸[1]。以2～7天占多数，最长可达30天[2]。根据临床表现和胸片检查将其分为隐匿型和突发型，即受伤6h内X线正常，2d后出现血气胸，临床多无休克表现称为隐匿型；受伤1h内X线胸片阴性，数时或数天后突然出现大量血气胸并出现休克称为突发型；受伤6h后X线胸片仅为少许血气胸，2d后复查稳定，以后再次出现大量血气胸，来源多与前者无关可为隐匿型或突发型。

2.2 发病机制 以往对本病认识不足，常导致严重并发症甚至死亡。近年来由于就医条件改善，多数患者受伤后立即就诊，伤情变化后有初诊资料可比者增多。统计数字表明，迟发性血气胸发生率明显上升[3]，文献报道发生率为12.5%～16.7%，本组发生率为8.1%。本病在钝性胸外伤远比穿透性胸外伤多见。迟发性血气胸的发生机制与包膜下脾破裂相似，脏层胸膜未破裂时，血液积聚在裂口内形成血肿，血液逸入气管可引起咯血、血痰，一旦脏层胸膜破裂，则发生血气胸[4]。甚至可发生张力性气胸、休克、ARDS等。本病发生多见于以下几种情况：（1）移位的骨折残端撕裂或刺破肋间血管、刺破肺。（2）肋骨骨折断端渗血形成血肿，胸部活动可导致壁层胸膜破裂，血凝块脱落断端渗血并进入胸腔。（3）外伤时肺裂伤出血，但脏层胸膜未破，形成局部血肿，因剧烈咳嗽、胸部活动等可导致脏层胸膜破裂形成血胸。（4）创伤早期周围小血管收缩，随着休克纠正、血压回升，损伤的胸壁及肺的血管开放、凝血块脱落而引起迟发性血胸。（5）心脏及大血管的延迟性破裂。（6）刀刺伤及骨折断端刺破血管，血管收缩及血凝块阻塞，起到一定的止血作用，之后胸膜刺激引起咳嗽及体位改变，血管压力升高引起迟发性出血。胸外伤后咯血是肺损伤的依据，对胸部严重损伤后的咯血者尤应提高警惕。胸膜外血肿、肺裂伤、肺内血肿或较重的肺损伤应限制过度活动或剧烈咳嗽。本组2例在咳血痰后突然出现极度呼吸困难、紫绀、大汗并伴有休克，急行剖胸探查，证实为肺裂伤而行肺修补术后治愈。

2.3 治疗 迟发性血气胸治疗原则基本同外伤性血气胸，根据血气胸形成的时间、速度、量的多少，选择不同的处理方法。对伤后血气胸形成时间长、速度慢，可用胸腔闭式引流术[5]。从本组病例分析大部分患者经胸腔闭式引流治愈，仅少数需手术治疗。提高胸腔闭式引流疗效的关键包括：（1）放置大口径（内径.＞1cm）引流管，保持引流通畅、快速、引流管剪侧孔，防止血凝块阻塞，快速排尽胸腔积血、积气促肺迅速扩张达到粘连、压迫止血的目的。（2）置管位置恰当，单纯性气胸应放置于锁骨中线第2肋间，血气胸同时存在放置于患侧腋中线第7、8肋间。(3)密切观察引流量及引流管通畅情况，防止引流管脱出或凝血块堵塞引流管。闭式引流可以及时了解出血量和出血速度，为开胸探查提供依据[6]。若引流管引流每小时超过200ml持续3h，同时X线检查胸膜腔阴影继续增大，证明胸腔内有活动性出血。本组1例行闭式引流术后由于引流量大，血压下降、休克而急行剖胸探查术。术中证实为肋间血管出血，给予缝扎止血。胸腔闭式引流术后肺不张者应尽早剖胸探查。早期开胸手术可大大减少凝固性血胸、肺不张及脓胸等并发症的发生。迟发性血气胸发生前通常有一定的诱因，如挣扎、剧烈的咳嗽、用力翻身、胸部体疗等可导致伤处血块脱落而造成迟发性血气胸发生。本组1例伤后4天因剧烈咳嗽后突然出现极度呼吸困难、血压测不到、休克，虽经积极抢救，但终因迅速并发ARDS而死亡。胸部外伤患者应注意检查有无其他部位损伤，尤其是对于昏迷、意识不清或休克者，病情多复杂危急，要注意有无颅脑损伤、腹腔脏器如肝、脾、肠、肾等破裂，积极采取抗休克、补血补液治疗，同时进行手术探查。另外出院前常规行胸片检查，出院后注意患者的随访情况。对有胸部骨折者首次X线检查无血气胸也应随访10～15d。一方面了解患者愈合情况，另一方面防止出现延迟性血气胸。本组一例胸外伤患者出院后于伤后14d因呼吸困难再次就诊。

通过对以上患者诊治情况分析，我们体会：外伤性迟发性血气胸发生过程的缓急，其临床表现各异，隐匿型可出现心悸、胸闷、呼吸困难并逐渐加重。突发型者发病急，呼吸困难、紫绀、大汗、甚至休克。我们必须提高对延迟性血气胸的认识，对胸外伤x线未发现血气胸者亦应警惕本病的发生。需密切观察病情变化，监护生命体征，及时复查X线片。对突发型病人不可因为等待X线检查而耽误抢救时间，可尽早行胸腔穿刺，以明确诊断。

[1]方祥和.外伤后血气胸延误诊断的原因[A]//最新医药荟萃（第六辑）[M].北京：北京科学技术出版社，1988：100.

[2]方祥和.胸部创伤治疗中的几个问题（附1124例临床分析）[J].中华创伤杂志，1992（3）：147.

[3]陈巧玲.16例急性血气胸的急救护理[J].当代医学，2009，15（3）：112.

[4]蒋耀光.胸部创伤—急救诊断及治疗[M].重庆：科学技术文献出版重庆分社，1984：186-187，198-205，214-217.

[5]朱旭明，袁晓雷，徐校成.胸部外伤迟发性血胸42例诊治分析[J].浙江临床医学，2006，8(3)：256.

[6]张晓明，殷桂林，席金明，等.135例外伤性迟发性血胸的临床分析[J].中华外科杂志，2000，38(8)：640.