主动脉壁间血肿诊治分析

乔建国 王慧 郭振平 张喜清

主动脉壁间血肿（Hemorrhage and Intramural,Hematoma,IMH）因其发病率低且缺少大组前瞻性研究，自然病史不十分清楚，国内文献报告较少。Krukenberg等于1920年首次描述该疾病，以无主动脉壁内膜破口和无真假腔血流交通为特点[1]。有人将其视为主动脉夹层（Aortic dissection，AD）的一种特殊类型或先兆病变。随着影像学技术尤其是主动脉CT血管造影(CTA)的发展,近来对IMH的认识有所加深。现收集我院自2004年6月至2011年3月共11例患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共11例，8例男性，3例女性，平均年龄(65.2±3)岁（58～81岁）。患者首发症状均为不同程度的急性胸背痛或上腹痛，入院时间在症状出现后3～72小时。根据病变累及范围套用主动脉夹层的Stanford分型，分为Stanford A型7例，B型4例。既往有高血压病史9例。CTA检查合并主动脉溃疡（penetrating atherosclerotic ulcer,PAU）3例。

1.2 治疗方法 我科对门诊、急诊等可疑急性主动脉综合征(AAS)患者建议首先行全主动脉CTA检查，以减少对患者的搬运。一经CTA确诊，即收入我科重症监护病房（ICU），给予卧床制动，心电、血压监测，硝普钠或硝酸甘油持续静脉泵入行控制性降压，一般收缩压控制在90mmHg～120mmHg，应用β-受体阻滞剂降低心率，目标心率60～75次/分。并给予止痛、镇静等对症治疗。其余检查一般均在床旁完成，包括X线胸片、经胸超声心动图检查、心电图等，经食管超声心动图（TEE）我们应用较少。IMH的CTA诊断标准为环形或新月形主动脉壁增厚大于5mm以及无真假腔血流交通而无内膜片或内膜破口。2例因合并PAU而行主动脉腔内覆膜支架植入术（TEVER）。病情稳定者2周复查CTA。出院后第3、6、12、24个月定期复查，以CTA为主要手段。

2 结果

住院期间1例患者于入院6天突然再发胸背部撕裂样疼痛，随即心跳呼吸停止抢救无效死亡。其余病例未出现脏器功能衰竭、猝死等严重并发症。所有患者住院期间的血压及心率均控制在理想水平。9例患者其症状在3～72小时内好转或消失。2例患者行TEVER恢复顺利，CTA复查主动脉溃疡消失。出院后随访时间3～24个月（平均11.3个月），原有症状消失或明显好转，CTA提示壁间血肿稳定或进一步缩小。

3 讨论

目前认为主动脉壁间血肿不同于主动脉夹层，亦属AAS的一种。其显著特点是无内膜片或内膜破口，环形或新月形主动脉壁增厚大于5mm以及无真假腔血流交通。在CTA影像上，主动脉夹层其真假腔横轴面扫描常呈“D”字形或反“D”字形而壁间血肿血管腔常呈圆形或近似圆形。在临床上，也主要依据此特点与主动脉夹层的假腔内形成血栓来鉴别[2]。增强扫描示增厚的主动脉壁无强化，与主动脉腔相比密度明显较低，没有内膜断裂征象。但若主动脉夹层假腔内血流缓慢填满假腔封闭破口，造影剂难以进入假腔，与壁间血肿增强扫描相似，鉴别较困难。此外还需与主动脉瘤合并血栓、主动脉管壁增厚想鉴别。除CTA外，经胸超声心动图、经食管超声心动图（TEE）或MRI亦是有效的辅助诊断方法。因IMH一般为急性起病，MRI检查时间较长，且体内有金属物植入者不能进行，使其应用受到限制。过去认为IMH是主动脉夹层的一种特殊类型或早期阶段，此观点应予摈弃。

IMH的形成原因目前认为主要有2种：一为“原发性”，即主动脉中膜滋养血管破裂出血[2]，但是相关的证据不多；另一即“继发性”，认为主动脉粥样硬化穿透性溃疡（PAU）致血液进入主动脉中层引起[3]。文献提示84% IMH患者有高血压。此外，胸主动脉钝击伤和巨细胞性主动脉炎也是可能的原因[4]。

目前强调，建立在早期诊断基础上的早期治疗，对改善预后意义重大。早期行控制性降压，将收缩压控制在90mmHg～120mmHg，控制心率在60～75次/分之间，以减少单位时间内血流剪切力对主动脉壁的冲击次数。目前我院对以上治疗方法已积累了一定的经验，另外我们也强调卧床制动、镇静等治疗手段的应用[5]。病情稳定情况下2周、4周复查CTA。

对于IMH合并PAU病例，主动脉腔内覆膜支架植入术的应用存在一些争议。有人认为PAU主要病变基础为主动脉粥样硬化斑块破裂，其累及范围往往并不局限于某段主动脉，腔内修复的位置有时难以确定。一般认为，PAU深度大于5mm可作为腔内修复术的指征。近年来随着腔内修复术的快速发展，及“杂交”（Hybird）手术的兴起，单纯开放手术的应用因其创伤大、严重并发症的发生率高，应用逐渐减少。

住院期间每2周复查CTA，出院后继续口服药物控制血压和心率，降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块。在出院后第3、6、12、24个月复查CTA。严格随访对了解病情转归，指导及时处理及判断预后意义重大。

[1]Krukenberg E.Beitrage zur Frage des Aneurysma dissecans[J].Beitr Pathol Anat Allg Pathol,1920,67:329-351.

[2]刘玉清.主动脉夹层、壁间血肿和穿透性粥样硬化性溃疡:影像学和发病机制探讨[J].中国介入影像与治疗学,2004,1(1):3-6.

[3]景在平,冯翔.急性主动脉综合征诊治进展[J／CD].中华普外科手术学杂志:电子版,2009,3(3):602-606.

[4]Engels C,Sandhu C,Morgan RA,et a1.Endovascular repair of thoracic aortic aneurysm and intramural hematoma in giantcell arteritis[J].J Vase Interv Radiol,2002,13:625-629.

[5]党卫红.98例主动脉夹层临床诊治分析[J].当代医学,2011,17(12):54-55.