气管切开术并发症32例临床分析及处理

杨杭

气管切开术是耳鼻喉头颈外科常规手术之一，其作为头颈外科、胸外科、神经外科病人重要的辅助治疗手段，已经逐步发展成为临床急救中不可或缺的一部分。但因气管切开后改变了正常呼吸道结构，破坏了呼吸系统的防御体制，所以在临床工作中经常遇到手术后一系列并发症的出现。我院2004～2010年间行气管切开术共205例，出现相关并发症32例，就其发生原因及处理办法分析如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 本组男21例，女11例，年龄5～81岁，原发病：颅脑外伤，其中车祸17例，高处坠落伤3例；呼吸系统疾病患者出现气道分泌物梗阻11例；有机磷农药中毒1例。

1.2 临床表现 伤口出血19例，肺部感染8例，因系带过短致套管脱出2例，出现皮下气肿1例（气管切开插管后接呼吸机向导管内打气时出现血氧饱和度下降，检查发现套管未插入气道，重新插管后好转，术后第二天出现气肿），单侧气胸1例，拔管困难1例（患儿，5岁，因高处坠落伤致颅内出血，气管切开术后3月，堵管7天，但拔管后即出现呼吸困难）。

1.3 处理方法 伤口出血的20例患者，18例在使用凡士林纱条填塞气切导管周围软组织后好转，2例均在术后第二天出现出血较多，因填塞无效，故拆除切口上方的缝线，打开创面找到出血点后结扎止血；肺部感染患者予加强抗感染治疗，雾化吸入，增加吸痰次数，并每次均尽量将痰液吸尽；套管脱出病人2例为术后套管系带过松引起，均立即将套管重新插入；皮下气肿1例予拆除气切口缝线及填塞的凡士林纱条；气胸患者予患侧胸腔闭式引流；拔管困难的患儿立即重新插管后赴上级医院就诊气管镜检查气管上端狭窄予两次气道扩张并逐渐更换小号套管后顺利拔管。

2 结果

32例患者中23例痊愈，9例因原发疾病死亡。

3 讨论

气管切开术在现代急救医学中对抢救病人生命及改善各种原因引起的呼吸困难都起到重要作用，但因手术造成的一系列并发症也可引起严重的后果，所以选择适宜的套管、规范手术操作、严密观察病情、细致的护理及严格的消毒都是预防和降低术后并发症的关键[1]。常见的并发症有：伤口出血、套管脱出、皮下气肿、纵膈气肿、气胸、肺部并发症、呼吸骤停、气管食管瘘、拔管困难等。

3.1 伤口出血分为原发性和继发性。前者较多见，多因术中止血不彻底，或术后患者剧烈咳嗽后局部静脉扩张，导致出血，也有损伤甲状腺峡部未缝扎引起的出血。本组患者19例均为原发性出血。一般局部用凡士林纱条填塞后血止，如仍出血不止，应打开创面检查出血点并缝扎。继发性出血少见，多为大血管糜烂破裂引起，死亡率极高。另外套管偏斜后摩擦一侧的血管也可导致出血，故应及时调整气管套管的位置并固定妥当。

3.2 套管脱出原因有咳嗽、挣扎、系带过松或患者自行拔出，本组2例患者均为系带过松引起，系带松紧度应以容1指为宜，系结需牢靠，以免患者翻身或颈部过度后仰或剧烈咳嗽使套管脱出[2]。应注意的是术后3小时内皮下软组织、气管瘘管尚未形成以前一旦脱管可发生窒息。所以术后应加强监护，一旦发现，及时重新插入即可。

3.3 本组出现皮下气肿的病例，原因是由于术者经验不足，套管未插入气道误以为插管完成，造成接呼吸机后大量气体进入皮下间隙，出现皮下气肿。其他还与分离气管前软组织过多、皮肤缝合过紧有关，一般的气肿都不用处理，严重者则需拆除缝线处理。需注意的是带气肿消退后应该及时重新打紧系带，以免脱管。另外气管套管与气管切口不合适或气管前筋膜切口小于气管切口也是造成皮下气肿的原因之一。

3.4 该例气胸患者为术中损伤胸膜顶造成，术后请胸外科协助做胸腔闭式引流后好转。双侧气胸较危险，严重者可出现呼吸困难，甚至死亡。

3.5 引起肺部感染的8例中，痰培养结果以绿脓杆菌为主。原因有上呼吸道的菌丛下移引起感染；气管插管破坏了呼吸道的黏膜防御功能，同时支气管纤毛运动减弱，影响痰液的排出造成肺部感染[3];术中及给患者吸痰无菌观念不强，将病原菌带入下呼吸道[4]。所以无论是术中操作或是术后的护理应引起足够的重视，而且在手术适应证的把握也很重要，如患者咳痰能力尚可，没有呼吸道堵塞的危险则可以暂缓手术，并非每个重病人都应常规气管切开。并且术后应加强切口护理，凡士林纱条要及时取出。

3.6 拔管困难的该例患儿，考虑因幼儿气管软骨较软，出现气管壁塌陷，气管上段狭窄，拔管后引起呼吸困难。出现拔管困难应查明喉、气管疾病，积极治疗，部分幼儿因功能性呼吸困难而不能拔管，应说服解释练习用口鼻呼吸。如套管太粗，应更换小一号的套管。而且在手术中不能在高位气管环处切开损伤环状软骨。

总之，减少气管切开并发症的关键是手术者首先要熟悉解剖，严格操作规范，遇到特殊情况要及时准确地处理，避免不必要的并发症发生。

[1]胡桂艳,于洪维.12例气管切开术后患者护理体会[J].当代医学，2010,16（3）：102.

[2]林时松.气管切开并发症的预防和处理[J].中风与神经疾病杂志，1989,6(4):221.

[3]郭其森，王志英.机械通气救治慢阻肺呼吸衰竭病人气道细菌分析[J].中国实用内科杂志，2001，11（11）：121-122.

[4]陶一江，何礼贤.机械通气并发下呼吸道医院感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，1996,6（4）：193-196.