关节镜下RIGIDfix和Intrafix系统4股腘绳肌重建前交叉韧带

董长军 高圣龙 亓洪德

前交叉韧带（anterior cruiate ligament，ACL）是维持关节稳定的重要结构，其损伤或断裂会导致关节不稳及继发损伤。在膝关节韧带损伤患者中，前交叉韧带损伤占较大比例。近年来，采用腘绳肌腱重建ACL取得明显疗效，并逐渐成为流行趋势。我科自2008年7月～2010年9月，在关节镜下微创固定自体4股腘绳肌肌腱，包括2股半腱肌肌腱及2股股薄肌肌腱重建ACL损伤32例，运用强生公司的RIGIDfix和Intrafix系统完成。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年7月～2010年9月，我院收治32例ACL损伤患者，男20例，女12例，年龄18～45岁，平均32.6岁。受伤时间段1.5个月～2年，平均15个月。均为单侧损伤。MRI检查确诊ACL损伤为19例[1]，可疑病例为5例。术前评估：Lachman试验均为阳性；前抽屉试验II度18例，III度14例；轴移7例阴性，25例阳性。术前Lysholm评分为34～68分，平均（51.3±3.2）分。

1.2 手术方法 ①骨隧道应当与肌腱的的直径保持一致。这样两者间隙小，便于牢固固定，不会发生移植物的松动和脱落。有利于肌腱与骨床的生长整合。不会发生移植物的松动和脱落。②胫骨隧道应位于胫骨结节内侧大约1.5～3毫米的位置，与胫骨长轴的成角大约40～50度，隧道出口应与外侧半月板前角后缘对齐（冠状面），出针点位于PCL后方约7mm处（矢状面），防止重建的ACL与股骨髁产生摩擦及碰撞，导致肌腱的磨损及断裂。③ACL在股骨附着区的后点（即过顶位），为理想重建点，韧带的应力变化较小。重建股骨隧道通过此点。于股骨外髁左膝为1点，右膝为11点处[2]，股骨定位器远端与穿刺导针的距离为4～5mm。④拉进导引线，确保移植物进入隧道，于屈膝（30°）位固定。

1.3 术后处理 康复及功能锻炼术后第二天行患肢股四头肌功能锻炼及等长肌力训练。术后第一周扶拐行走，患肢部分负重（小于体重1/3），同时行患膝无痛性屈伸功能锻炼。术后三周内，屈膝不能超过90度，主动伸膝不能小于30度。3周后可逐渐增加负重量，最好利用学步器。6周后膝关节活动范围可达0～130度，基本能完全负重，可借助单拐，3个月后可行日常活动，6个月可参加体力活动。

2 结果

本组32例，10例出现关节内积血，经冷敷、穿刺抽液后好转。术后随访半年～1年，膝关节活动范围0～130度。膝关节无打软及不稳感觉。术后随访Lachman试验阴性29例，阳性3例；前抽屉试验患者阴性30例，阳性患者2例；轴移试验均为阴性。术前Lysholm评分为34～68分，平均（51.3±3.2）分；术后Lysholm评分为71～96分（平均85.6±3.6分），经t检验，差异有显著性意义（P＜0.01）。

3 讨论

3.1 4股绳肌腱替代骨-髌腱-骨复合体作为移植物的优点

Ritchie等经过生物力学试验证实：骨-髌腱-骨复合体的最大载荷强度为ACL的114%，而4股腘绳肌肌腱却为ACL的278%，前者强度不及后者一半。孙康等研究证明，腘绳肌腱具有取材方便，术后并发症少等优点。同时取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱后对腘绳肌肌力无明显影响。Eriksson等[3]前瞻性随机分析研究认为在临床疗效方面两种术式无明显差异，而骨-髌腱-骨复合体的术后并发症较多，如撕脱骨折，韧带断裂等及产生较多的髌前疼痛症状。

3.2 RIGIDfix系统的优点 ①固定可靠，强度大。Kousa等通过生物力学实验发现：横钉的固定牢固度最佳，明显优于挤压螺钉。②股骨隧道与肌腱之间无“雨刷效应”，不会因两者摩擦使骨隧道扩大或肌腱磨损。③肌腱与股骨隧道之间为软接触，股骨隧道不容易发生崩裂，使用挤压螺钉固定时常发生此种并发症。④愈合率高。移植肌腱与隧道骨床接触面几乎完全接触，高于界面螺钉固定时接触面（约75%）。Intrafix系统的优点：①、②同前。③螺钉有保护性的螺钉鞘，避免了螺钉与肌腱的直接接触，保证了肌腱的功能。④固定肌腱的螺钉呈圆锥形，保证可肌腱与隧道骨床尽可能大得接触面积，并产生加压效果，愈合率高。

关节镜下微创使用自体4股腘绳肌肌腱重建ACL（使用RIGIDfix和Intrafix系统）是一种理想的手术方法，具有固定可靠、愈合率高、符合ACL的生物力学等优点。有待我们进一步研究和发展。

[1]Ritchie JR,Parker RD.Graft selection in anterior cruciate ligament revision surgery[J].ClinOrthop,1996,325:65-67.

[2]孙康,王立德,范世革,等.前交叉韧带损伤外科治疗的10年回顾与反思[J].中国矫形外科杂志,2001,8(1):1050-1053.

[3]徐卿荣,朱振安.前交叉韧带股骨等距重建位置的比较[J].中国矫形外科杂志,2004,12(10):771-773.