剖宫产术后子宫切口愈合不良的超声诊断与分析

田素英 李淑萍 孟改玲

剖宫产术为产科的重要手术，近年来，随着辅助生殖技术的不断成熟，剖宫产率也逐年上升，多种术后并发症也不断出现，其中子宫切口愈合不良是常见的并发症之一，尤以子宫切口感染导致晚期产后出血最为严重，严重时甚至危及产妇生命。目前，超声检查是唯一能直接观察子宫切口愈合情况的手段，可为临床提供有价值的信息[1]。为了进一步评价超声检查在剖宫产术后子宫愈合不良中的诊断价值，笔者对我院2007年12月～2010年12月期间收治的43例剖宫产术后子宫切口愈合不良患者进行超声检查，并对其超声图像进行比较分析，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组共选择我院2007年12月～2010年12月期间收治的43例剖宫产术后子宫切口愈合不良患者，年龄22～40岁，平均（27.8±4.3）岁，初产妇28例(65.1%)，经产妇15例(34.9%)。术后第3d发热(体温超过37.5℃，且持续3d以上)32例，占74.4%。血：WBC≥12×106/L，N＞0.85者28例，占62.8%。有血性恶露者19例，占44.2%。全部病例均于手术后5～9d行超声检查，治疗过程中每3～7d复查一次，直到切口愈合。为了较好地识别剖宫产切口正常与异常声像图表现，选择同期术后3d无发热和恶露，无血象异常的80例患者进行对比观察。

1.2 仪器及方法

本组采用Philips公司生产的HD11XE彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5MHz。检查前嘱患者适量充盈膀胱，利用探头行多切面多角度扫查，以全面了解子宫的位置,形态,大小以及双侧附件区的情况，重点观察子宫前壁下段子宫切口外的情况，发现异常即详细记录异常回声区的范围，形态、边缘及内部的情况，并摄片存档以便于随访。

2 结果

2.1 子宫切口愈合良好的声像图表现

子宫纵切面似倒置的梨形,周边浆膜层为一厚薄均匀、光滑整齐的线样强回声带。剖宫产切口位于子宫前壁下段，局部浆膜层光滑延续，切口处稍微隆起，肌层内可有缝线与纤维蛋白团状强回声，黏膜层无缺陷，子宫内膜也无偏移。

2.2 子宫切口愈合不良的声像图表现

愈合不良的切口轻者局部隆起,浆膜层连续,由于有水肿而显示增厚毛糙,肌层内可有大小不等的液性暗区,粘膜无缺陷；重者因炎症坏死、子宫血管裸露而出现肌层和粘膜层内大空洞样暗区, 甚者切口未愈合而发生切口断裂。根据愈合不良切口局部回声的边缘及内部结构，我们将其分为以下三种类型：①实性非均质型：切口局部肌层内有大小不等、形态不规则的实性不均质区,边界清晰，内为实性低回声,间有斑点状高回声,相应部位的子宫前缘不规则增厚、毛糙,但连续性好,局部呈弧形向膀胱隆起，提示子宫切口炎性反应。此型共27例，占62.8%；②混合回声型：子宫切口部位的高回声边缘不规则增厚，连续性中断，局部可见不规则低或无回声团状回声，明显向膀胱方向突起，边界毛糙，提示子宫切口炎性反应并积液。此型共9例，占20.9%；③类囊肿型：子宫切口部位可见大小不等的类圆形液性暗区，该暗区突向膀胱，局部中断，边缘不规则,内部有点条状回声，相应区域的子宫壁推压变薄,近后缘处内膜呈弧形受压,其后方回声明显增强，提示子宫切口局部裂开,伴炎性渗出。此型共7例，占16.3%。

3 讨论

近年来,随着临床上剖宫产率的不断上升,其并发症也逐渐增多，其术后发生感染的机率为3%～10%[2]。子宫切口愈合不良是指剖宫产术后由于子宫切口缺血或感染导致愈合缺陷，进而损伤血管、组织坏死、缝线脱落、切口裂开等致子宫切口不良愈合。子宫切口感染、愈合不良、未愈合等将直接关系到剖宫产术后子宫的复旧及术后出血[3]、术后感染等并发症的发生，是晚期产后出血、产褥感染的主要原因之一，尤其以子宫切口未愈合最为严重,有时能危及到产妇生命。因此,能否对其作出及时正确的诊断,这将对临床治疗起着十分重要的意义。超声检查作为一种经济实用的检查手段，具有直观，无创伤，可重复使用等优点，并能动态地观察宫腔积血、宫腔组织残留及子宫切口的愈合情况[4]。

剖宫产子宫切口最初粘合是由胶原纤维束碎片和纤维蛋白束共同构成，而这些胶原纤维、纤维蛋白及周围组织间的声阻抗改变不同,则是超声回波成像的主要原因[5]。剖宫产术后1周左右,由于切口处出现炎性水肿、充血及渗出等变化，使得组织水份含量增多。因此，切口处形成的异常回声多为低回声或无回声，其后方大多有不同程度地回声增强现象。一般来讲，术后1周时子宫切口声像图呈一平直状或弧形强回声光带。而组织含水分越多，回声衰减越低。所以，当子宫切口出现水肿、充血、炎性细胞浸润或切口出血时,往往表现为混合性光团；当有炎性瘀血、渗液时，将会出现低回声或无回声光团。因此，我们应从子宫的形态大小、切口处肌层、浆膜层的连贯性及回声改变、宫腔盆腔内是否有积血等方面去观察剖宫产术后子宫切口愈合情况的声像图[6]。

由于子宫切口的愈合最初是从体液的渗出开始，继而形成瘢痕组织，然后肌细胞再生瘢痕肌肉化，此过程一般需要3周。因此，子宫切口的愈合可受手术时机、术式、缝合方法、缝线及手术操作、患者的机体抵抗力、机体对缝线的吸收等多种因素的影响[7]。上述因素均可导致瘢痕发生不同程度的缺陷，重度缺损会使切口裂开。而子宫切口早期积液可导致循环不良、组织水肿、炎性浸润，若不及时有效的治疗，则可导致切口感染或无菌性坏死，最终切口裂开、发生晚期产后大出血。因此，术中、术后都应注意上述因素对切口愈合的影响。同时，应将剖宫产术后子宫切口愈合不良的超声诊断与宫腔积血相鉴别。宫腔积血声像图表现为子宫下段膨隆,子宫前壁下段包膜及肌层较为完整，稍外凸，黏膜也较完整且连续，并且宫腔内可见混合回声光团。

总之，剖宫产术后应用超声检查能动态观察切口的愈合情况，具有操作简便、直观、无创、经济、准确率高、重复性好等优点，可为临床诊断与治疗提供客观依据。而常规的超声检查对预防和治疗早期局部积液导致的血液循环障碍、组织水肿及炎性渗出引发的子宫切口愈合不良有着较高的临床价值，也对预防远期母婴并发症有着十分重要的意义。

[1]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学[M].3版.天津：天津科技翻译出版公司，2000：265.

[2]史常旭.现代妇产科手术与技巧[M].北京：人民军医出版社，2008：73.

[3]杨勤.68例晚期产后大出血的处理和临床分析[J].当代医学，2011,17（15）：86-87.

[4]肖碧芳，杨彩群，葛利平，等.超声对剖宫产子宫切口愈合不良监测的意义[J]. 中国超声医学杂志，2009，25(10)：983-985.

[5]周永昌，郭万学.超声医学[M].3版.北京：科学技术文献出版社，1999：47-48.

[6]周静.超声对80例剖宫产术后子宫切口愈合情况的观察分析[J].中国民康医学，2010，22(19)：2493.

[7]陈树新.超声对剖宫产术后子宫切口愈合监测的意义[J].中国社区医师(医学专业)，2011，13(8)：159-160.