微创经皮肾镜治疗肾盏憩室并结石

肖玉坤，萧芝松，文贵成，郑宝寿，杨 立，吴学东

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

肾盏憩室（calyceal diverticulum）实际上为少见的肾脏发育异常，所患肾盏被覆尿路上皮，但没有收缩和分泌的功能，通过很细的管道同肾盂或肾盏相通。在人群中的发病率为0.6%，而患肾盏憩室中伴发结石生长可高达9.5%～50%〔1〕。我院自2010年9月至2012年9月经皮肾镜钬激光微创治疗肾盏憩室并结石18例获良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组18例，男11例，女7例，年龄26～56岁，平均（34.7±7.94）岁。腰部隐胀不适7例，反复泌尿系感染2例，镜下血尿3例，高血压和（或）糖尿病病史5例，体外冲击波碎石（ESWL）史13例，所有患者术者均经B超、腹部平片（KUB）＋静脉肾盂造影（IVU）及CT确诊，均为单侧肾盏憩室并结石。其中，B超提示局部肾盏积水者5例，术前KUB＋IVU及CT提示所有病例患侧肾脏均无肾盂积水或输尿管扩张。左侧肾盏憩室并结石10例，右侧8例；单发结石9例，多发和（或）泥沙样结石9例；结石直径平均（1.82±0.72）cm。KUB＋IVU上结果提示合并憩室颈口狭窄明显者6例。上盏憩室伴结石7例，中盏和下盏憩室结石分别为7例和4例，均为后组肾盏憩室并结石。

1.2手术方法所有患者均采用全麻插管麻醉，于膀胱镜下逆行插入F5输尿管导管至肾盂，并留置尿管固定导管远端，导管远端接9号针头外接50 mL注射器或输液吊瓶，内配好复方泛影葡胺造影剂，造“人工肾积水”。患者重摆俯卧位，用彩超及C臂结合定位穿刺肾盏憩室，穿刺成功后可见尿液自穿刺针鞘流出或者针尖可有触及结石之“触沙感”，置入斑马导丝，退出针鞘固定好斑马导丝，在C臂定位下依次用筋膜扩张器扩张至18F，换留置塑料吸管鞘，至此成功建立通道，置入李逊镜探查憩室及结石，钬激光或气压弹道碎石；碎石结束后观察憩室情况：12例于憩室壁可见狭窄的憩室盏颈，将导丝经憩室盏颈置入肾盂内，李逊镜沿导丝缓慢旋转扩张狭窄憩室盏颈，留置F5双J管，近端置入肾盏憩室内，放置肾造瘘管；4例因憩室盏颈过细，用钬激光小心电灼肾盏颈并憩室囊壁，留置双J管及肾造瘘管。2例盏颈未能发现，憩室较小，未作扩张处理，保留输尿管导管，未放置双J管。

2 结果

本组患者中13例1次穿刺成功，5例2次穿刺成功，均为1期碎石取石成功；手术时间45～120（65.8±7.89）min；肾造瘘管留置时间2～4周；其中，2例患者术中发现肾盏憩室感染积脓，术后均出现38.5°以上发热，积极抗感染后4 d体温逐渐恢复正常，余病例无明显发热。无输血患者，无尿外渗、胸膜腔损伤、腹腔脏器损伤和术后大出血等并发症。术后KUB及B超复查，判断无结石残留或结合患者病情考虑为“临床无意义残石或碎片”后给予拔除肾造瘘管，1个月后拔双J管。术后随访3～24个月，本组患者17例无结石复发，其中复查影像学提示憩室消失9例，明显缩小8例；1例患者存在结石复发，但无外科干预指征，继续予以随访。

3 讨论

肾盏憩室伴结石的外科治疗指征为有反复腰痛不适、反复泌尿系统感染、肉眼血尿等症状者〔2〕。治疗手段早期主要是以开放手术为主，方法是切除憩室，缝合憩室颈口，后来ESWL渐开始风靡全球后，部分患者采用ESWL和或结合开放手术治疗，但ESWL对憩室盏颈不能处理，导致结石碎片排出困难，结石清除率低。随着经皮肾镜取石术（perecuta neousnephrolithotripsy，PCNL）在临床上运用和操作技术的成熟，以及腔内碎石设备和处理手段的更新，PCNL目前已成为处理如肾盏憩室伴结石等复杂性肾结石的一线治疗手段。

系列文献研究报道采用PCNL治疗肾盏憩室结石，其清石率可达80.0%～95.9%之间，术后肾盏憩室融合或是明显减小的占85%以上〔3-4〕，本组病例中远期清石率虽达94.4%（17/18），但病例样本偏少。实际由于肾盏解剖结构关系，憩室内结石在碎石过程中不易移位，手术成功关键之一是经皮肾通道的建立。由于肾盏憩室结石多位于肾上下极的边缘，离肾孟较远，一般多难以通过邻近肾盏进人憩室。因此，在面临建立经皮肾通道的问题上需相对较为精准的穿刺进入所处理肾盏，单纯依赖C臂X光机下定位难以准确穿刺至肾盏憩室及结石位置，需结合B超定位下穿刺〔5〕，另外超声可提供穿刺肾脏的内部结构，结石与局部肾盏的关系，还可以比较方便地选择穿刺角度。但本组病例中存在上盏憩室伴结石，如穿刺上盏的位置较高，需在X线引导下在呼气末穿刺。

建立经皮肾通道还存在另外一个问题，即如何保证通道建立准确进入所处理肾盏。术中由于憩室内空间有限，结石堵塞，导丝不易进入或者进入后因盘旋空间小和扩张过程中脱出，需要助手扶好导丝位置并使不易打折影响通道扩张。必要时用C臂实时监测扩张及导丝在肾内的情况。扩张建立通道成功后，碎石取石应尽可能一次性取净，防止结石残留；但也要注意操作中应避免在视野不清下碎石或钳夹，以免造成黏膜损伤或撕脱；另外，治疗肾盏憩室结石的目标，不仅是去除结石，且包括治疗肾盏憩室，预防结石复发。处理憩室的关键是寻找憩室出口，可通过术前留置的输尿管导管注入美蓝帮助确定，确定后可在碎石前预先留作标志如留置导管或导丝通过，以免碎石后视野不清而处理憩室开口困难。

治疗憩室传统方法主要是电灼憩室囊壁，促使肉芽生长及憩室囊腔的闭合，扩大憩室流出道，通过流出道留置肾造瘘管，使憩室流出道进一步开放，防止狭窄或结石复发〔6〕。而目前有两种方式可供选择：扩张憩室盏颈或电灼憩室囊壁，究竟是电凝憩室囊壁还是扩张憩室盏颈，尚存在争议。扩张憩室盏颈有可能带来憩室颈撕裂出血〔7〕，而电灼憩室囊壁也有可能导致穿孔引起尿瘘〔8〕。我们的经验是根据憩室的位置，盏颈的大小，肾实质的厚薄程度及患者个体情况选择处理方案：如肾盏憩室较小或憩室顶部肾实质较厚实者，可使用钬激光烧灼憩室颈及其内壁，需要注意在烧灼前先置入导丝，沿导丝轴向烧灼切开直达临近肾盂，避免横向烧灼附近肾柱造成出血过多。钬激光为高能脉冲式激光，治疗上尿路结石具有高效、精确、安全的特点，具有切割、汽化及凝血等多项功能，在治疗结石的同时对肉芽、息肉和流出道狭窄的处理都很便捷〔9〕；如憩室囊腔较大或盏颈略宽者，可用筋膜扩张器或李逊镜体扩张憩室盏颈，并留置肾造瘘管2～4周使憩室通道开放；对于肾盏前组盏憩室结石，尤其是靠近肾边缘者，采用PCNL较为困难，可考虑腹腔镜手术〔10〕，在同期去顶时剔除憩室囊腔黏膜。术中及术后需注意：肾盂造瘘管需置入肾盂内，防止术后憩室和结石复发；建议双J管留置约2～3个月，由于肾盏憩室流出道愈合后瘢痕尚未成形，过早拔除可能导致进一步狭窄而影响手术效果。

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