原发膀胱小细胞癌1例报告并文献分析

李志鹏，蒋红樱，李泽惠

（昆明医学院第二附属医院泌肾外科，昆明 650101）

原发膀胱小细胞癌1例报告并文献分析

李志鹏，蒋红樱，李泽惠*

（昆明医学院第二附属医院泌肾外科，昆明 650101）

目的:报告原发膀胱小细胞癌1例并研究其诊治方法。方法:回顾性分析1例患者的临床和病理资料并结合文献复习讨论。结果:患者以无痛性全程血尿就诊，发现膀胱右侧壁肿块，病检为小细胞癌，免疫组化示神经内分泌标记物Syn、CoA、NSE阳性，行TURBt两月后复发，随即行膀胱全切回肠新膀胱原位排尿术，随访1年无复发和转移。结论:此病少见，恶性程度高，尽管其临床特征同移行细胞癌相同，但治疗方案并无统一意见，治疗需多种手段共同干预，包括手术和放、化疗。

膀胱；小细胞；癌

膀胱小细胞癌（Small cell carcinoma，SCC）是泌尿系肿瘤中一种比较罕见的恶性肿瘤，约占膀胱癌的0.5%～1%。但因其在临床和流行病学特征与膀胱移行细胞癌存在着极大的相似性，而生物学行为却呈高度恶性，进展快、转移早、预后差，已越来越受到肿瘤科及泌尿外科医生的重视。现结合本院收治的1例报告并复习文献分析如下。

1 临床资料

患者，女，41岁。无痛性肉眼血尿5月。CT示：膀胱内见不规则菜花状3.5 cm×3.2 cm×2.2 cm稍高密度影，临床Ⅱ期，盆腔未见淋巴结肿大。膀胱镜检见：右侧顶颈口弧形包块占据，除11点处见局灶坏死、出血外，其余光滑。2010年8月31日行经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of blander TURBt）。术中病理取材：第一次银染似呈巢状。SMA/突触素（Syn）（+）、CK/上皮膜抗原（EMA）（+）、细胞角质蛋白（CK7）/CD34/嗜鉻粒蛋白A（CgA）/CD56（-）。第二次免疫组化：肌动蛋白Actin/CK（+）、EMA/ CEA（+）、神经特异稀醇化酶（NSE）（+）、DES/S100/ CgA/VIM（-）。病理诊断：膀胱小细胞癌。

2010年10月复诊，局部复发，行膀胱全切、回肠新膀胱术，现术后至今十二个月仍健在。

2 讨论

对膀胱小细胞癌的起源，不同学者持不同看法。曾经主要有三种假说：正常膀胱的神经内分泌细胞恶性变、干细胞起源及尿路上皮化生〔1〕。但目前有较多学者认为膀胱小细胞癌发生自膀胱移行上皮中的多潜能未分化的干细胞，即支持干细胞起源学说〔2〕。

膀胱小细胞癌多见于男性，男女发病率约为5∶1，本报告1例为女性。膀胱小细胞癌的主要症状是无痛性肉眼血尿，少数患者有膀胱刺激症状和下腹部疼痛以及出现尿路梗阻症状，副癌综合征少见。膀胱小细胞癌因其恶性程度高，转移早，病人就诊时多有肌层或血管浸润及淋巴结转移，甚至可能有远处转移，常见的有骨、肝、肺和大脑〔1〕。本例主要表现为无痛性肉眼血尿，无淋巴结转移但局部浸润至深肌层。

膀胱小细胞癌的诊断主要依靠组织学检查，包括光镜、电镜和免疫组化。肉眼观无特异性改变，为2～10 cm大小息肉样或实性肿块。可发生于膀胱任何部位包括膀胱顶及息室内，膀胱粘膜表面可有溃疡形成。本例发生于膀胱顶部，大小3.5 cm×3.2 cm× 2.2 cm，局灶性溃疡出血。

依据世界卫生组织（WHO）规定的肺小细胞癌的形态学诊断标准，膀胱小细胞癌肿瘤细胞光镜下分为三类：燕麦细胞型、中间细胞型及混合细胞型。小细胞癌常呈不规则巢状或弥漫片状排列，亦可见索状排列，偶有癌细胞围绕小血管排列成假菊形团结构。癌细胞体积较小，短梭形或淋巴细胞样，细胞界限不清，细胞质稀少，核为圆形、椭圆形或梭形，核分裂多见，可见核重叠，染色质粗大，均匀分布，核仁不明显。镜下常见小细胞癌与移行细胞癌、腺癌或鳞癌等共存〔3-4〕。电镜下细胞排列紧密、胞浆稀少、细胞表面有细微突起，电镜下主要特征为胞浆内含有有界膜的神经内分泌颗粒，直径80～300 nm〔5〕。

免疫组织化学：随着医学的不断深入发展，免疫组织化学方法对膀胱小细胞癌的诊断成为当今研究的热点，众多医学科学家正在探索一种快捷、简便、有效的诊断方法。目前，用于临床检测的标记物有神经特异烯醇化酶（NSE）、嗜铬粒蛋白A（CHG）、突触素（Syn）、上皮膜抗原（EMA）、细胞角蛋白（CK）、甲状腺转录因子1（TTF1）、蛋白基因产物（PGP9.5）、天然杀伤细胞（HNK1）等〔6-7〕。此外，还有少数膀胱小细胞癌出现CD44v6缺失的报道〔8〕。在大多数膀胱小细胞癌病理染色中，至少有两个神经标记物阳性，最常见的是NSE，出现在将近90%的病例中，其次是CHG、Syn出现在约半数病例中〔9〕。而特异性方面，至今未找到具有百分百的特异性的标记物。Iczkowski等〔8〕报道CHG对膀胱小细胞癌的特异性高达97%，NSE和Syn的特异性分别是93%和76%。

本例免疫组化证实膀胱小细胞癌高表达NSE（+）、Syn（+）、肌动蛋白Actin/CK（+）、EMA/癌胚抗原CEA（+），CHG（-）。

由于膀胱小细胞癌多为混合性癌，手术治疗应作为首选，可采用膀胱根治性切除、膀胱部分切除或TURBt等手术方法。因就诊时肿瘤体积较大，且有转移可能，尽早行根治性切除效果会更好。单纯化疗和放疗对膀胱小细胞癌疗效差，而手术联合放疗或化疗可提高疗效。动脉导管化疗可以使局部化疗药物浓度增高，全身副作用低，病人耐受性较好，适合于晚期肿瘤患者。Grignon等〔10〕提出原发性膀胱小细胞癌合并有移行细胞癌的病人采用MVAC方案化疗（氨甲蝶呤、长春花碱、阿霉素、顺铂）。本例患者先采用TURBt术获得病理诊断，考虑到局部复发继而行根治性膀胱切除术，术后12个月现仍健存。原发性膀胱小细胞癌系高度恶性肿瘤，转移早，预后差，术后2、3、5年生存率分别为20%、13%和8%，平均生存时间为19个月，长期存活者都是在就诊时没有转移的病人（＜10%）〔2〕。

但由于病例数量有限，使研究受到一定的制约。迄今为止，无论是基础还是临床研究中，多学科的交叉渗透为这一疾病的研究注入了新的活力，例如文献报道cki（t亦称CD117）在膀胱小细胞癌中的表达可能不仅可以作为一种预后指标的检测，还可作为非常有用的治疗靶点〔11〕。随着研究的逐步深入，必将会为膀胱小细胞癌的诊治带来新的突破。

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〔11〕Chong-Xian Pan，Ximing J Yang，Antonio Lopez-Beltran，et al.c-kit expression in small cell carcinoma of the urinary bladder:prognostic and therapeutic implications〔J〕.Mod Path，2005（18）：320-323.

On Primary Small Cell Carcinoma of the Bladder

LI Zhipeng,JIANG Hongying,LI Zehui*
（Department of Urology and Nephrosis,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101,China）

Objective:To report a case of primary small cell carcinoma（SCC）of the bladder and study the diagnosis and treatment. Methods：A retrospective study on clinical and pathological data of a patient with primary small cell carcinoma of the bladder,and a review of the literature on this topic were presented.Results:The outstanding symptom of the case was hematuria.A tumor was located in the right wall of the bladder.On histopathological study,the tumor was characterized by small cell carcinoma, immunohistochemical assay of Syn,EMA and NSE being positive in the tumor tissues.The case underwent TURBt with adjuvant chemotherapy,and there was a small tumor recurrence after 2 months.The case underwent total cystectomy and an ileal orthotopic neo-bladder procedure.After 1 year,there was no evidence for recurrence and metastases.Conclusion:SCC of the urinary bladder is rare,highly aggressive neoplasm,though the clinical and epidemiological characteristics have some similarities with transitional cell carcinoma.Its therapy advice is not yet uniform and its treatment should be multidisciplinary,including surgery,chemotherapy and radiotherapy.

bladder;small cell;carcinoma

R737.14［文献标识码］A［文章编号］1672-2345（2012）03-0052-03

2011-12-14

李志鹏，主任医师，主要从事泌尿外科研究.

*通信作者：李泽惠，主任医师.

（责任编辑 董 杰）