护理记录中存在的问题及应对措施

黑熙胜

（大理学院大理附属医院，云南大理 671000）

护理记录中存在的问题及应对措施

黑熙胜

（大理学院大理附属医院，云南大理 671000）

目的：探讨护理记录中存在的问题及应对措施。方法：对存在问题进行客观分析，增强法律意识，明确护理记录书写的重要性。结果：护理记录中存在的问题依次为：①医护记录不一致；②记录简单不准确，重点不突出，内容缺乏连续性等；③护理记录前后矛盾。结论：护士在不断提高专业技术水平的同时，还应增强法律意识，提高综合素质。

护理记录；问题；应对措施

为了提高护理记录书写质量〔1〕，通过对护理记录进行检查，查找记录中存在的问题，针对存在问题提出应对措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，防范护患纠纷，保障护患双方的合法权益。

1 存在问题

1.1 医护记录不一致 由于医护文书分开记录，医护间缺乏沟通与协调，导致护理记录内容与医嘱、医嘱记录相矛盾。例如：护理记录为10：00突发神志不清，呼吸心跳停止，而医生记录为10：30突发病情变化；护士记录患者解黑便3次，医生记录患者大便正常；护士记录患者青霉素过敏，医生记录无药物过敏史。一份病历前后不一致，相互矛盾，这种护理记录一旦出现，如医患双方出现医疗纠纷，且该记录能证明医疗护理行为已构成医疗事故时，医院将面临败诉风险。

1.2 护理记录内容简单不明确，缺乏连续性 护理记录内容应着重体现对病人的病情观察，已经解决及需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据〔2〕。由于工作繁忙，责任心差，护理记录中普遍存在记录力求简单、“少写为妙”的思想，使护理记录内容简单且不明确，缺乏连续性，降低了护理记录的可信度。护理记录中缺乏连续性，例如：患者诉尿少，医嘱给予利尿，护士无尿量情况记录；消化道出血病人记录患者血便300 g，但无血便次数、时间，血便时伴随的症状以及病情变化等观察记录，一旦涉及到医疗纠纷，无记录就等于无证据。

1.3 护理记录前后矛盾 护理记录要求科学记录就医患者的护理过程〔3〕，避免前后矛盾。例如：患者无假外出，该时间段却有患者的体温，护理记录中记录患者腹泻5次，而体温单记录了大便1次。一份病历前后矛盾，不仅反映护理记录质量差，且在医疗诉讼中不利于医院方举证。

1.4 护理记录重点不突出，无专科特点 护理记录记载了对病人治疗护理及抢救的全过程，是重要的法律依据〔4〕。而护理记录中往往出现对重点内容无记载，对重要病情无记录，缺乏给予的护理措施，护理记录千篇一律，不能从护理记录中体现专科疾病特点。例如：腹主动脉瘤患者，入院时已交待卧床休息，保持大便通畅，清淡饮食，却无护理记录；甲状腺腺瘤术后患者，应加强病情观察，尤其注意监测呼吸变化，了解病人发音和吞咽情况并判断有无声音嘶哑或音调降低，误吸呛咳，护理记录中千篇一律写手术切口情况，未提及主要病情观察。

1.5 护理记录偏重医疗内容 护理记录应反映临床护理工作情况，而实际工作中，护理记录往往为治疗情况、用药等流水帐，各项护理工作记录较少。例如：压疮患者，入院后制定护理措施，给予每2 h翻身1次，每日用温水清洗皮肤，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓劲病人在不影响治疗情况下积极活动，而入院后护理记录为给抗炎、对症、支持治疗，遵医嘱给输液。

1.6 护理记录与交班报告混淆 护理记录应记录患者某一时间的病情观察，所实施的护理措施及病人接受治疗或护理后的结果，而非本班护士嘱下一班护士需要完成或观察的情况，护理记录中出现请下一班继续观察病情变化与交班报告雷同，主要原因是护士基本概念不清。

1.7 护理记录中存在的其他问题 量化内容不具体，护理记录中出现简写代码，例如：尿量少，度非。项目填写不全，使用非医学术语，例如：灌肠病人无灌肠后大便标志，患者无年龄、无单位，高热惊厥记录为高烧抽风，神志清楚记录为神清。书写不规范，字迹不清楚〔5〕，甚至发生涂改、刀刮现象，签名不规范或代签名时有发生；中英文混杂，如吸氧写成“吸O2”，甚至出现危重患者记录单与三侧单同一时间的T、P、R不一致，使护理记录失去法律效力。

2 应对措施

2.1 加强护理人员的法制观念，增强自我保护意识为预防护理纠纷的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、以及各种规章制度，诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行〔6〕。真正理解护理记录的重要性和维护护患双方合法权益的意义，结合本科室护理工作存在的问题，进行认真分析和总结，及时提醒护士如何识别和规避护理风险〔7〕，适应举证需要。

2.2 加强医护交流，避免出现记录不符 医护之间要团结协作，加强信息沟通，发现医护文书中存在不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录相冲突，给病人造成误解，造成自身及医疗机构的被动状态。

2.3 规范护理记录书写标准 护理记录要求客观如实地记录患者情况，不要带有主观性，及时记录嘱咐患者的内容，所采取的护理措施及健康宣教内容，避免书写时错、漏、涂改，做到客观、真实、准确、完整，及时地书写护理记录。将实际护理工作与护理记录联系起来，改变只写不做，只做不写的习惯，培养护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是的工作作风〔8〕。

2.4 严格质量监控 护士长，质控小组长必须严把护理记录书写质量关。护士长随机抽查，质控小组长不定期检查，对存在的共性问题进行分析，找出原因，提出解决措施，对病历归档前的护理记录进行终末质量控制，纠正缺陷，以保证护理记录的书写质量。

2.5 改善护理机制 排班时应注意年资高低搭配，实行弹性排班，保证各班次人力充足，在危重患者多，工作繁忙时适当增加人员，使护士有充足的时间观察病情和完成护理记录的书写。相对固定主管护士，保证主管护士对自己所管的病人连续接触，以全面系统地收集病人资料，总结性地书写护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。

2.6 加强护士业务素质的培养 护士综合素质的高低决定了护理记录书写的质量。因此，要加强对各级护理人员的业务素质培养，通过全院业务学习、护理查房、专题讲座、疑难病例讨论、专科知识业务培训等方式，不断提高护士专业知识水平，提高观察判断能力，做到记录中有重点，体现专科特征。同时，鼓励护士进行专科及本科学习，提高理论知识水平，提高护理质量〔9〕。

总之，护理记录不可能有统一的模式，但及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则〔10〕。护士要增强法律意识和医疗安全意识，自觉维护护患双方的合法权益。

〔1〕邢秋玲，成晓翠.糖尿病酮症酸中毒护理记录书写方法的改进〔J〕.中华护理杂志，2009，44（9）：833.

〔2〕田丽华，龚玉泓.护理记录单书写缺陷分析〔J〕.护理管理杂志，2004,4（5）：51.

〔3〕徐勤.护理记录书写中的问题及应对措施〔J〕.护理管理杂志，2004，4（7）：50.

〔4〕贾丽英.规范护理记录书写，加强护理安全管理〔J〕.护理管理杂志，2004，4（6）：55.

〔5〕曹宏.护理记录单书写存在的问题及原因〔J〕.国际护理学杂志，2006，25（1）：12.

〔6〕巩玉秀.规范护理行为，完善护理记录〔J〕.中国护理管理，2003，3（1）：25.

〔7〕付华凤.应用PDCA循环法加强护理记录质量管理〔J〕.国外医学：护理学分册，2005，24（11）：70.

〔8〕苏兰若，谢淑娟.1028份护理记录中相关法律性问题的分析与对策〔J〕.中华护理杂志，2004，39（9）：688.

〔9〕魏秀荣.危重病人护理记录存在的问题对策〔J〕.国防护理学杂志，2006，25（1）：16.

〔10〕李小寒，尚少梅.基础护理学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2006：352.

Problems and Countermeasures in the Nursing Records

HEI Xisheng
（Dali Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore problems in the nursing records and its countermeasures.Methods:Analyze these problems; enhance the legal awareness;impress on nurses the importance of keeping accurate records.Results:The problems in the nursing records were as follows:inconsistent recording,inaccurate recording,discontinuity of the content,no important points.Conclusion: The nurse should improve their comprehensive quality when enhancing professional capability.

nursing records;problems;countermeasures

R471［文献标志码］B［文章编号］1672-2345（2012）03-0067-03

2011-11-30

2012-01-16

黑熙胜，主管护师，主要从事普通外科护理研究.

（责任编辑 董 杰）