低场强MRI在诊断直肠癌术前分期方面的应用价值

李骥 钟洪波 陈旭荣 胡文俭

直肠癌是常见恶性肿瘤之一，发病率逐年升高，严重影响了患者的身体健康和生活质量。准确的术前诊断并分期对该病的治疗十分重要。近年来有超声和CT用于直肠癌分期的报道［1］，也有关于MRI对直肠癌分期的报道，但多为1.0T及以上高场强MRI的报道，而应用低场强MRI研究直肠癌分期的报道较少见，结合我院的实际情况，选择36例直肠癌患者进行低场强MRI扫描，旨在研究低场强MRI对直肠癌TNM分期的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年7月至2010年10月经手术病理证实的直肠癌患者36例，男21例，女15例;年龄36～75岁，平均年龄55岁;所有患者术前均进行MRI检查。36例均为腺癌，其中高分化腺癌2例，中分化腺癌26例，低分化腺癌8例。36例患者在MRI扫描前未做过任何针对肿瘤的治疗，而且能够配合整个扫描过程，无严重心、肝、肺、肾疾病。

1.2 检查方法 使用宁波鑫高益有限公司生产的0.35T永磁型磁共振扫描仪，采用体部线圈，340～360 mm FOV，选择快速自旋回波序列(FSE)、自旋回波序列(SE)、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)及脂肪抑制序列(STIR)，矩阵分别为256×360，256×192，256×175，层厚5～10 mm，间隔1 mm 行盆腔横断、冠状及矢状位扫描。患者检查前行清洁洗肠，检查时经肛门注气。所有检查患者均行增强扫描，造影剂选用钆喷替酸葡甲胺(GT-DT-PA，0.2 ml/kg)行横断、矢状及冠状位自旋回波或脂肪抑制序列扫描，扫描层厚为5～10 mm。

1.3 结果评估 由两位影像科主治医师共同分析影像资料，分别观察直肠肿瘤及肿瘤周围组织结构，根据直肠壁受侵情况评价直肠肿瘤侵犯程度，采用国际通用的TNM病理分期标准分期。由于低场强MRI图像的分辨率较低，无法区分直肠肠壁的各层结构，所以对T1、T2期病变不能进行鉴别。

直肠癌术前MRI T分期标准:T1～T2期:肿瘤侵犯黏膜层、黏膜下层及肌层，表现为肿瘤信号局限于肌层，但未穿透肌层;T3期:肿瘤穿透肌层达浆膜下或者进入无腹膜被覆的直肠周围组织，表现为肿瘤信号穿过肌层，延伸至直肠周围脂肪组织，呈圆形或结节形;T4期:肿瘤穿透浆膜或直接侵犯其他器官或组织，表现为肿瘤信号延伸至邻近组织或器官。直肠癌术前MRI N分期标准:N1期:直肠周围1～3个区域淋巴结转移;N2期:直肠周围≥4个区域淋巴结转移;N3期:沿主要血管沿线的任何淋巴结转移。转移淋巴结定义为直肠旁脂肪内淋巴结短径≥8 mm，或者短径＜8 mm，但边缘不规则或信号混杂;盆腔其余部位淋巴结短径≥10 mm［2］。

2 结果

2.1 MRI T分期准确性 经手术病理证实，36例中T分期总的准确性为80.6%(29/36)，4例过度分期，3例过低分期。T1～T2分期准确性为75.0%(9/12)，T3分期准确性为82.6%(19/23)。T4分期准确性100%(1/1)。见表1。

表1 直肠癌低场强MRI T分期的准确性 n=36，例

2.2 影像学表现 由于低场强MRI不能分辨肠壁的各层结构，故将T1、T2期合并，表现为肿块未浸透直肠肠壁肌层，即直肠周围脂肪内未见到异常信号(图1)。T3分期组表现为肿块已经浸透直肠肠壁肌层，直肠周围脂肪内可见结节状及条索状异常信号影。T1～T2分组中有3例经手术病理证实为T3期，T3分组中有4例经手术病理证实为T2期，T4组只有1例，手术病理证实直肠肿块侵及临近器官(图2)。

图1 直肠癌T2期直肠前壁软组织肿块，T1WI呈等信号，肠壁局限性增厚，肠壁周围脂肪清晰

图2 直肠癌T3期 直肠内软组织肿块，T1WI呈等信号，侵及直肠周围脂肪

2.3 MRI N分期准确性全部36例均作为直肠癌低场强MRI N分期的研究对象。经手术病理证实，36例中有20例淋巴结转移。36例N分期总的准确性为61.1%(22/36)，其中，N0分期准确性为68.4%(13/19)，N1 分期准确性为58.3%(7/12)，N2分期准确性为33.3%(1/3)，N3分期准确性为50%(1/2)。见表2。

表2 直肠癌低场强MRI N分期的准确性 n=36，例

3 讨论

直肠癌的主要治疗方法为外科手术，而直肠癌的术前分期直接关系到是否能行手术治疗及手术方式的选择，因此术前准确的影像学分期，对治疗方案的制定十分重要。MRI应用于直肠癌分期的报道最早见于1986年［3］，近年来关于这方面的报道较多，但多为场强在1.0T及以上的高场强MRI的报道，而场强在0.5T及以下的低场强MRI的报道较少，随着低场强MRI技术的迅速发展和检查方式的不断创新，其对直肠癌的检查已经基本能达到术前诊断的要求，同时，因其具备价格相对低廉，检查痛苦小等优势，较易被患者接受。

直肠癌在MRI上表现为腔内软组织肿块和肠壁的局限性或弥漫性增厚，肠腔不规则狭窄。本组36例平扫表现为直肠肿块于T1WI呈等信号或略低信号，信号比较均匀，T2WI多呈等信号或稍高信号，部分呈混杂信号。Gd-DTPA增强扫描，直肠肿块呈均匀或不均匀明显强化。低场强MRI虽不能区分肠壁的各层结构，但能清晰的显示直肠肠壁及直肠周围的脂肪组织，直肠肠壁表现为清晰的低信号环，直肠周围脂肪则表现为均匀的稍高信号，两者之间有较明显的对比。直肠肠壁有无中断、外壁有无毛糙及直肠周围脂肪有无浸润是鉴别T2和T3期的关键，诊断准确率80.0%，其中4例经手术病理证实为T2期，MRI诊断为T3期，属过度分期;3例经手术病理证实为T3期，MRI诊断为T2期，属过低分期。经过分析，导致这种结果的主要原因就是直肠壁周围的纤维成形性反应，而MRI却无法鉴别直肠旁脂肪内的纤维条索是否含有肿瘤细胞［4］。我们认为，直肠周围脂肪内发现与直肠肠壁广基的肿瘤信号，应诊断为T3期;而直肠周围脂肪内发现毛刺状或粗线状异常信号，则不能作为诊断T3期的依据。MRI对显示直肠癌侵犯邻近器官及邻近骨转移也具有独特优势，本组T4期1例骶骨浸润者，经手术病理证实与MRI结果符合，但本组研究中36例中仅1例为T4期，不具备代表性，所以本次研究对T4分期的准确性不做评述。

MRI对淋巴结转移诊断标准不一，多以直径＞10 mm或＞8 mm作为转移的诊断标准。本次研究以直肠旁脂肪内淋巴结短径≥8 mm，或者短径＜8 mm，但边缘不规则或信号混杂;盆腔其余部位淋巴结短径≥10 mm作为转移性淋巴结的诊断标准。本组36例中20例经手术病理证实淋巴结转移，MRI N分期诊断准确率61.1%。我们分析淋巴结转移诊断率较低的原因主要为:(1)单纯以淋巴结的大小来判断是否为转移性并不准确，因为肿大的淋巴结既可以是炎性淋巴结也可以是转移性淋巴结，而小淋巴结可能伴有微转移［2，5－7］。(2)淋巴结边缘不规则和淋巴结内信号混杂是诊断淋巴结转移的另一项标准，而低场强MRI不能十分清晰的显示转移性淋巴结的边缘特征和内部信号特征，所以一些短径＜8 mm的直肠旁脂肪内淋巴结因其没有转移淋巴结的边缘特征和信号特征而没有计入在列［8，9］。

低场强MRI不仅具有无创性，较高的软组织分辨率，多方位成像等优势，而且检查价格较高场强MRI低廉，容易被患者接受，有利于减轻患者经济负担。同时，低场强MRI能较清晰的显示直肠肠壁病灶、邻近组织的浸润及比较明显的邻近淋巴结转移，对直肠癌的术前诊断及分期具有较高的应用价值，对直肠癌治疗方式的选择有积极的指导作用。

1 Kulinna C，Scheidler J，Strauss T，et al.Local staging of rectal cancer:assessment with double-contrast multislice computed tomography and transrectalultrasound.J Comput Assist Tomogr，2004，28:123-130.

2 张帅.高分辨率MRI在直肠癌术前分期中的应用价值.中华肿瘤防治杂志，2007，14:617-620.

3 Hodgman CG，MacCarty RL，Wolff BG，et al.Preoperativestaging ofrectal carcinoma by computed tomography and0.15 T magnetic resonance imaging.Preliminary report.Dis Colon Rectum，1986，29:446-450.

4 Drew PJ，Farouk R，Turnbull LW，et al.Preoperative magnetic resonance staging of rectal cancer with an endorectal coiland dynamic gadolinium enhancement.Br J Surg，1999，86:250-254.

5 李方印，鞠海军，李德川，等.磁共振成像诊断在直肠癌术前局部分期中的临床价值研究.中国全科医学，2010，13:3725-2728.

6 王松，张继，崔萍.直肠癌MRI诊断及术前分期的价值.安徽卫生职业技术学院学报，2011，10:41-42.

7 容蓉，孙晓伟，王霄英，等.MRI和CT对原发直肠癌术前分期的诊断研究.实用放射学杂志，2011，27:1495-1498.

8 谢伟，靳二虎.MRI在直肠癌术前TNM分期中的应用价值上.国际医学放射学杂志，2011，34:335-339.

9 杨喆.MRI在直肠癌TmE术前评价中的价值.现代医用影像学，2010，19:148-150.