CT引导下臭氧联合胶原酶治疗颈椎间盘突出症临床分析

刘士斌 任文华

颈椎间盘突出症是由颈椎间盘突出引起的颈椎病，是临床较为常见的脊柱病之一，发病仅次于腰椎间盘突出，自CT和磁共振成像(MRI)问世以来，临床诊断日益增多［1］。目前，治疗颈椎间盘突出症的方法很多，大致分为保守治疗、手术和微创介入治疗三大类。保守治疗大多采用牵引、中药、推拿等方法，但对部分病情严重者疗效不佳［2］，颈椎前路减压、椎间盘切除、椎骨融合术(anterior cervica decompression and fusion，ACDF)是治疗颈椎病的经典标准术式，但由于ACDF是以牺牲颈部生物力学为代价:颈椎间融合减少了颈椎活动度，增加了临近节段的压力，导致临近节段退行性变加速［3］，近几年胶原溶解术已在国内广泛开展，但有一定适应证，经皮臭氧穿刺治疗颈椎间盘突出对非包容性颈椎间盘突出症效果不太理想［4］，我院采用CT引导下臭氧消融术联合胶原酶溶解治疗颈椎间盘突出症，收到了良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年11月至2011年11月我院收治的颈椎间盘突出症患者180例，其中男73例，女107例;病程2个月至5年，平均(3.5±0.3)年。患者有不同程度的头痛、头晕或视力模糊，有明显的颈、肩部疼痛，有的向手部放射。头颈部位处于僵直中，活动受限。所有患者均经MRI确诊。排除伴有骨性椎管狭窄和(或)钙化、真性颈椎滑脱、脊髓肿瘤、神经官能症及其他严重器质性疾病。患者随机分为臭氧组45例，其中男18例，女27例;年龄30～72岁，平均年龄(53.0±3.4)岁;胶原酶组70例，其中男28例，女42例;年龄28～75岁，平均年龄(52.2±6.4)岁;联合酶组 65例，其中男 27例，女 38例;年龄43～74岁，平均年龄(51.0±2.8)岁。3组间性别比、年龄间具有可比性。

1.2 操作方法 单纯臭氧组患者仰卧，颈部过伸位。CT机下体外克式针病变椎间盘定位，并标记穿刺定位点。常规皮肤消毒、铺巾。1%利多卡因逐层浸润至椎前筋膜，以特制21G穿刺针在CT引导下于颈动脉鞘间隙刺入病变椎间盘，CT轴位扫描显示穿刺针位于椎间盘中后1/3处，拔出针芯，缓慢注入臭氧(50 μg/ml)5～10 ml行髓核消融减压，同时在CT下观察臭氧在椎间盘及椎管内弥散情况;单纯胶原酶组在CT引导下向椎间盘内缓慢注入胶原酶300 U，术毕拔出穿刺针，按压5～10 min，粘贴辅料，围颈托制动1周，静脉滴注抗生素及神经脱水剂3～5 d。臭氧联合胶原酶组(联合组)在注射臭氧20 min后，向椎间盘内缓慢注入胶原酶300 U，术毕拔出穿刺针，按压5～10 min，粘贴辅料，围颈托制动1周，静脉滴注抗生素及神经脱水剂3～5 d。所有病例3个月后进行疗效评定。

1.3 疗效评价标准 (1)临床疗效按改良的MacNab疗效评价标准［5］。优:症状完全消失，恢复原来的工作和生活;良:有轻微症状，活动度轻度受限，对工作生活无影响;可:症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别，甚至加重。优良率=(优+良)/总例数。(2)按疼痛视觉模拟评分(visual analogue scele，VAS)［5］评价患者治疗前和治疗后3 个月的疼痛程度(在刻有数字的10 cm的游标尺上，标有“无疼痛”0级和“最剧烈疼痛”的10级，患者面对无刻度的一面，根据自身对疼痛的感觉，将游标放在最能代表疼痛程度的位置，医生面对有刻度的一面，记录其疼痛的程度(即自0点至游标处的垂直距离，精确度1 mm)。治疗后将对患者进行电话随访或到门诊复诊。观察3组治疗前后评分变化。

1.4 统计学分析应用PEMS 3.1统计软件，计量资料以表示，采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组MacNab评价比较 治疗3个月后，臭氧组失访2例，胶原酶组失访3例，联合组失访4例，3组MacNab评分比较差异有统计学意义(HC=62.628，P＜0.01)，单纯胶原酶组优良率大于单纯臭氧组(P＜0.05)，联合组优良率又大于单纯胶原酶组(P＜0.05)。见表1。

表1 3组MacNab评分比较 例(%)

2.2 3组治疗前后VAS评分比较 治疗前3组的VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后3组均有明显降低，胶原酶组和联合组 VAS评分低于臭氧组(P＜0.01)，联合组又低于胶原酶组(P＜0.01)。见表2。

表2 3组治疗前后VAS评分比较 分，±s

表2 3组治疗前后VAS评分比较 分，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与臭氧组比较，#P ＜0.01;与胶原酶组比较，△P ＜0.01

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2.3 不良反应 臭氧组出现枕后疼痛2例，胶原酶组出现一过性颈部疼痛6例，联合组出现一过性颈部疼痛5例，出现枕后疼痛1例，持续2～7 d，3～8 h后自行消失。3组不良反应差异无统计学意义(χ2=4.491，P＞0.05)。

3 讨论

传统的颈椎间盘开放性手术发生神经、脊髓损伤的风险较大，而且术后恢复时间长，不易被患者所接受［6］，近年来，各种微创手术的报道不断增加，用臭氧治疗椎间盘突出最早出现在意大利［7］，臭氧是一种强氧化剂，其强氧化作用可以破坏髓核中的蛋白质、多糖和髓核细胞，从而使髓核体积缩小、固缩，解除对脊神经根的压迫，臭氧还有消炎镇痛作用，通过刺激拮抗炎性反应的细胞因子和免疫抑制因子的释放，刺激抗氧化酶的过度表达，达到促进炎症吸收的作用［1］。臭氧对神经根和周围产生的炎性组织和细胞媒介成分如5-羟色胺、缓激肽等其他致疼物质可产生分解和中和作用［8］。

胶原酶溶解术在我国开展始于1997年［2］，目前技术已经成熟，胶原酶能在生理pH值及温度下水解天然的胶原纤维，当外源性胶原酶大量注入病变的椎间盘，便被其中的酶激活物激活，胶原分子的溶解度增加，最终降解为脯氨酸、羟脯氨酸、羟赖氨酸等氨基酸，被血浆中和吸收，使椎间盘的总体积缩小或消失，对神经阻滞的压迫得以缓解或解除，使临床症状得以改善［9］，胶原酶不破坏乳酸蛋白、硫酸角质素等蛋白，在细胞膜完整的情况下，不破坏细胞膜及神经细胞，因此具有较高的安全性［10］，臭氧消融术和胶原酶溶解术的共同特点是:(1)创伤小，操作简便;(2)疗效确切，恢复快;(3)不影响脊柱的稳定性;(4)并发症少。本研究结果显示，治疗前3组的症状差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，3组均有较好的疗效，但比较来说，单纯胶原酶组和联合组有更好的疗效，联合组疗效最好。

臭氧消融术和胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出有各自的适应证，臭氧消融术适用于包容性的颈椎间盘突出，近期疗效肯定，而胶原酶溶解术适应于非包容性(破裂性)颈椎间盘突出，远期疗效好。王文等［9］对3 700例胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症进行了长达8年的长期随访，结果证明病程对疗效无明显影响。两种方法联用，起到了互补的作用。扩大了颈椎间盘突出症治疗的适应范围。值得注意的是胶原酶的用量因突出物的大小、术中造影剂弥散程度状况及年龄等情况不同而异，一般突出物较大、老年患者可适当增加剂量，术中小剂量造影剂向突出物弥散充分这可减少用量［10，11］。本组在胶原酶组出现一过性颈部疼痛6例，可能与胶原酶用量稍大有关。后期的治疗中，我们根据患者的不同情况适当减少了胶原酶的用量，颈部疼痛就很少出现了。

总之，臭氧联合胶原酶治疗颈椎间盘突出症是一种创伤小、安全性高、并发症少、疗效满意的治疗方法，值得临床推广应用。

1 王雪松，黄延江，宋超.经皮穿刺臭氧颈椎间盘髓核溶解术治疗颈椎间盘治疗颈椎间盘突出症.中外医疗，2009，28:10-11.

2 黎飞，沐海玲，杨庆立.胶原酶联合臭氧治疗颈椎间盘突出症的疗效比较.安徽卫生职业技术学院学报，2010，9:29-30.

3 刘国辉，张鹏，杨述华，等.Bryan人工颈椎间盘置换治疗颈椎间盘突出症.临床骨科杂志，2008，11:104-107.

4 文海鹏.经皮穿刺椎间盘内臭氧注射联合突出物胶原化学溶解治疗颈椎间盘突出症疗效观察.临床合理用药，2011，4:54-55.

5 中华医学会主编.临床技术操作规范·物理医学康复学分册.第1版.北京:人民军医出版社，2004.89-90.

6 林泓怡，韩影，林建，等.单双级射频椎间盘髓核成形术治疗颈椎间盘突出症的疗效比较.中国疼痛医学杂志，2011，17:736-739.

7 赖展龙，陈长贤，王汉龙，等.医用臭氧注射消融术治疗颈椎间盘突出症中浓度与疗效关系的探讨.中国中医骨伤科杂志，2011，19:43-44.

8 罗霄，陈信军，李运涛，等.射频联合臭氧治疗颈腰椎间盘突出症的体会.颈腰痛杂志，2011，32:145-146.

9 王文，刘延青，刘建英，等.胶原酶化学溶解术治疗颈椎间盘突出症3700例远期随访.中国疼痛医学杂志，2006，12:288-290.

10 任文华，刘士斌，周利平，等.胶原酶溶解术和三氧消溶术在颈椎间盘突出症分型中的选择应用.河北医药，2010，32:2241-2242.

11 魏俊，温新院，付敏，等.CT介入下颈前路靶向注射胶原酶治疗颈椎间盘突出症分析.中国疼痛医学杂志，2011，17:604-610.