持续输注美罗培南治疗鲍曼不动杆菌感染临床分析

高学民 龚连喜 赵丹丹 陈冬

下呼吸道细菌感染是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重的重要因素，抗感染治疗是COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructed pulmonary disease，AECOPD)治疗的重要措施之一。但随着抗生素、糖皮质激素应用增加，细菌耐药现象日趋严重，治疗日趋困难。鲍曼不动杆菌是引起AECOPD的主要细菌，且耐药性较高［1］。研究显示，延长美罗培南给药时间可以提高其抗菌效应［2］。本研究对感染鲍曼不动杆菌且住危重医学科病房(ICU)的AECOPD患者实施美罗培南持续输注和间断输注治疗，比较两种给药模式的临床疗效，以期找到优化美罗培南治疗AECOPD的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年12月至2011年6月在河北省唐山市协和医院ICU住院、年龄58～90岁已确诊为AECOPD的63例患者。

1.2 入选与排除标准 所有患者均符合病例均符合中华医学会呼吸分会2007年制定的COPD诊断标准，且有以下3种症状中任意1种或1种以上，即AECOPD:(1)气促加重;(2)痰量增加;(3)痰变脓性。剔除标准包括:再次痰培养发现为其他病原体者;研究期间因任何原因不能完成疗程者;确诊AECOPD 24 h内死亡者;研究期间无因不良反应停药者。

1.3 治疗过程中应用机械通气指征 (1)气促，呼吸困难，呼吸频率(RR)＞35次/min，神志转为嗜睡或浅昏迷;(2)动脉血氧分压(PaO2)＜50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或(和)二氧化碳分压(PaCO2)＞60 mm Hg;(3)酸血症，动脉血pH＜7.25。

1.4 致病菌的检查 对痰标本用0.9%氯化钠溶液冲洗表面3次后作革兰氏染色，如每一低倍视野内中性粒细胞或脓细胞数＞25个，且上皮细胞数＜10个，则视为合格标本。培养2次确认均为鲍曼不动杆菌，且对美罗培南敏感(采用纸片扩散法药敏试验，结果判断按照美国国家临床实验室标准委员会1999年制定的标准)。排除对美罗培南过敏者。

1.5 分组及用药 用随机数字表法将患者随机分为持续输注组(试验组)及间断输注组(对照组)。试验组:将1 g美罗培南(深圳市海滨制药有限公司生产，0.5 g/瓶，生产批号:090614173)用60 ml 0.9%氯化钠溶液溶解，微注泵6 h输注，每6小时1次。对照组:将1 g美罗培南用100 ml 0.9%氯化钠溶液溶解，静脉输注30 min，每6小时1次。根据2005年美国胸科学会(ATS)制订指南建议用药疗程14 d。

1.6 观察指标 用药前记录患者急性生量和慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ评分)，全身炎症反应综合征(SIRS)评分。对应用机械通气者每日评估气道分泌物，呼吸功能，符合脱机指征:(1)自主呼吸频率 ＜30次/min;(2)最大吸气负压(MIP)＞1.960 kPa;(3)通气量 ＜10 L/min;(4)PaO2＞40.00 kPa;(5)浅快呼吸指数(f/Vt)＜100，进行自主呼吸实验(即停机后T管试验0.5～1.0 h，无呼吸窘迫等临床表现)，成功后即脱机。

1.7 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本试验共纳入患者63例，完成63例。2组用药前APACHEⅡ、SIRS评分差异均无统计学意义(P＞0.05);2组性别比例、年龄差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1、2。

表1 2组性别比较 例

表2 2组可比性比较±s

表2 2组可比性比较±s

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2.2 临床疗效 试验组应用机械通气比例(13/35)较对照组(18/28)低，试验组机械通气时间及住ICU时间分别为(3±6)d和(6±7)d均少于对照组(8±7)d和(12±8)d，差异均有统计学意义(t分别为2.99996和3.1253，P＜0.05);试验组病死率17.1(6/35)较对照组39.3%(11/28)低，差异有统计学意义(χ2=3.8710，P＜0.05)。

2.3 不良反应 试验期间2组共发生不良反应12例，分别为局部皮疹(试验组2例，对照组3例)，肝功能轻度变化(试验组1例，对照组2例)，肌酐轻度升高(2组各1例)，停药后均很快恢复。未发生血液系统不良反应;无过敏性休克。试验组不良反应发生率为11.4%(4/35)。对照组为28.6%(8/28)，2组比较差异有统计学意义(χ2=2.965，P＞0.05)。

3 讨论

2004年ATS/ERS制定的COPD治疗指南中指出，AECOPD是指在原有症状的基础上出现呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰的加重，超过了每天病情变化的范围，需要治疗上的改变。国内外指南和大量的临床研究文献均提到，引起COPD急性加重的主要原因是细菌感染［3］。尽管有各种抗生素的广泛应用，感染仍是死亡的主要原因。COPD患者多为高龄，存在免疫力低下、长期反复使用抗生素和激素等情况，细菌耐药情况较一般感染严重。AECOPD感染多为革兰氏染色阴性杆菌，而鲍曼不动杆菌占有重要地位，鲍曼不动杆菌发生多重耐药可达59.2%［4］，治疗困难，病死率高。气道炎症随细菌负荷增加而增加，细菌是AECOPD患者气道黏液高分泌和气道炎症的独立的刺激因素［5］。因此，合理选择高效低毒的抗生素是改善预后，降低病死率的关键。对治疗效果不佳、发生呼吸衰竭患者，应当使用有创性机械通气治疗，以保证痰液引流和通气的稳定性［6］。研究表明，COPD反复发作可导致患者肺功能发生不可逆的下降，降低发作次数及缩短发作持续时间可预防COPD疾病的进展［7］。所以，快速而有效地控制其感染发作期是治疗COPD的关键所在。持续静脉输注的疗效优于多次给药，这在难治性病原体所致感染的治疗中表现得尤为突出，是目前临床上最佳的给药方案。持续输注美罗培南安全性好，只有少许轻微不良反应。本研究中，持续输注组患者应用机械通气比例少于对照组，而且机械通气患者的机械通气时间亦较对照组为短(P＜0.05)，2组病死率比较也表现为持续输注组低于对照组(P＜0.05)，说明应用美罗培南治疗ICU内AECOPD患者鲍曼不动杆菌感染的疗效持续输注较间断输注更好;持续输注不但减少机械通气比例及机械通气时间，并且减少病死率。美罗培南为时间依赖性抗菌药物，评价其疗效的药代动力学和药效动力学(PK/PD)指标为体内抗菌药物血药浓度大于最低抑菌浓度(MIC)的时间 (T＞MIC)，而延长输注时间是增加T＞MIC的有效手段之一。本研究未测定治疗前后鲍曼不动杆菌的MIC值，故不清楚美罗培南持续静脉输注是否影响细菌耐药性;也不清楚对患者气道细菌定植情况有无影响。总之，此研究结果显示对ICU内AECOPD患者鲍曼不动杆菌感染，美罗培南持续静脉输注是一较好的选择。

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