我院2009－2010年革兰阳性菌耐药性分析与临床用药对策

王 雪，王先坤（贵州省黔南州人民医院，贵州都匀 558000）

目前，革兰阳性菌是临床重要的一类致病菌，大多数化脓性球菌都属于革兰阳性菌，其感染发生率呈逐年上升趋势。本研究对2009－2010年我院（贵州省黔南州人民医院）住院患者细菌培养结果和药敏试验结果进行回顾性分析，并将结果与全国细菌耐药监测网（Mohnarin）监测结果[1～3]进行比较，据此提出指导和干预本院临床用药的对策。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2009－2010年我院住院感染患者，分别取标本检查，包括脓液、痰液、血液、尿液、胸腹水、留置导管、创面分泌物等。

1.2 方法

①分离鉴定:细菌培养使用郑州安图绿科生物工程有限公司血琼脂平板、巧克力琼脂平板和血培养瓶。菌株鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的ATB1525全自动细菌鉴定仪。质控菌株主要为金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）、粪肠球菌（ATCC 29212）、A型链球菌（ATCC 19615）。②药敏试验:采用K-B纸片扩散法，药敏纸片为英国Oxoid公司产品；M-H琼脂培养基为法国生物梅里埃公司产品。③结果判读:按照2008年版美国临床实验室标准化协会（CLSI）药敏试验标准判断结果。

1.3 统计方法

采用WHONET 5.4软件分析获取细菌的耐药率；采用IBM SPSS Statistics 19.0统计软件对有可比性数据进行配对样本t检验。

2 结果

2.1 病原菌构成

2年间住院患者标本共分离病原菌3 920株，革兰阳性病原菌1 082株，占27.60%，比全国平均值（30.8%）略低[1，2]。1 082株革兰阳性菌中，葡萄球菌为最主要的菌属，共分离946株（87.43%），其中又以金黄色葡萄球菌330株（30.50%）为最多，以后依次为溶血葡萄球菌291株（26.89%）、表皮葡萄球菌272株（25.14%）、凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）47株（4.34%）、木糖葡萄球菌6株（0.56%）；链球菌77株（7.12%），其中肺炎链球菌44株（4.07%）为最多，其次为化脓性链球菌33株（3.05%）；肠球菌59株（5.45%），主要为粪肠球菌和屎肠球菌。1 082株革兰阳性菌构成统计见表1。

2.2 标本来源

病原菌主要分离自痰、分泌物、尿、血、前列腺、脓液、胸（腹）腔积液、粪便、关节液、咽拭、精液、留置导管，细菌来源表明本院感染性疾病仍然以呼吸道感染为主。病原菌来源统计见表2。

2.3 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况

2.3.1 葡萄球菌属。共分离葡萄球菌属946株，对万古霉素未发现不敏感菌株，与Mohnarin的监测结果一致；对喹奴普丁/达福普汀，Mohnarin的监测结果没有发现耐药菌株，而本院各种葡萄球菌均发现耐药菌株，耐药率为0.35%～16.67%。金黄色葡萄球菌对监测药物的耐药率与Mohnarin的监测结果比较有显著性差异（P＜0.05）；溶血葡萄球菌对苯唑西林、四环素、庆大霉素、左氧氟沙星、红霉素、青霉素的耐药率较Mohnarin监测结果高，仅对复方磺胺甲唑耐药率较Mohnarin的监测结果低18.83%；表皮葡萄球菌对苯唑西林、左氧氟沙星、红霉素、青霉素的耐药率较Mohnarin的监测结果低，而对四环素、庆大霉素、复方磺胺甲唑的耐药率较Mohnarin的监测结果高。但是溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌对监测药物的耐药率与Mohnarin的监测结果无显著性差异（P＞0.05）。葡萄球菌属病原菌耐药率统计结果见表3。

表1 1 082株革兰阳性菌构成统计Tab 1 Distribution of 1 082 Gram-positive pathogens

表2 病原菌来源统计Tab 2 Sources of the pathogens

2.3.2 肠球菌属。共分离粪/屎肠球菌59株，对万古霉素、阿莫西林/克拉维酸钾未发现不敏感菌株；而Mohnarin的监测耐药结果发现有万古霉素的耐药菌株；对米诺环素的耐药率为6.78%，显著低于Mohnarin的监测结果；但对阿莫西林耐药率达到了85.72%，其次是头孢呋辛（57.14%）、头孢西丁（50.0%）、头孢哌酮/舒巴坦（13.56%）。肠球菌属病原菌耐药率统计结果见表4。

表3 葡萄球菌属病原菌耐药率统计（%）Tab 3 Drug-resistance rates of Staphylococcus aureus（%）

2.3.3 链球菌属。共分离链球菌77株，对万古霉素未发现不敏感菌株，与Mohnarin的监测结果一致；对阿莫西林、头孢唑林、头孢吡肟、米诺环素的耐药率均低于10%；但对左氧氟沙星的耐药率分别为40.5%、48.5%，显著高于Mohnarin的监测结果。未发现对头孢唑林不敏感菌株，而Mohnarin的监测耐药率分别达到7.1%和2.3%；也未发现对头孢哌酮/舒巴坦不敏感菌株；化脓性链球菌还未发现对头孢吡肟、米诺环素不敏 感菌株。链球菌属病原菌耐药率统计结果见表5。

表4 肠球菌属病原菌耐药率统计（%）Tab 4 Drug-resistance rates of Enterococcus（%）

表5 链球菌属病原菌耐药率统计（%）Tab 5 Drug-resistance rates of Streptococcus（%）

3 讨论与对策

本次监测所选药物是根据本院实际用药情况选择，包括青霉素G、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾、苯唑西林、头孢唑林、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、四环素、米诺环素、庆大霉素、红霉素、万古霉素、左氧氟沙星、复方磺胺甲唑、喹奴普丁/达福普汀，与Mohnarin规定的不同种属细菌药敏试验要求的药物组合选择有所不同。但对其中可比性结果进行比较，有助于了解本医院用药习惯导致的药物耐药性差异，能对指导和干预临床用药提供依据。

病原菌对抗菌药物产生的耐药现象，是病原菌在抗菌药物选择性压力下的变异求生能力[4]。从监测结果看，我院与全国情况一样，革兰阳性菌的耐药情况已到了相当严重的程度，必须提出临床用药对策，指导和干预本院临床用药。根据本次监测结果，提出如下用药对策:

（1）葡萄球菌作为本院最主要的革兰阳性致病菌，对抗菌药物的耐药情况十分严重。除金黄色葡萄球菌对监测药物组合的耐药率显著低于Mohnarin的监测结果（P＜0.05）外，溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌的耐药率较Mohnarin的监测结果无显著性差异。提示多重耐药菌感染已逐渐成为感染性疾病的重要病原菌，给临床抗感染治疗带来极大的挑战。因此，加强多重耐药菌感染管理，对有效预防和控制多重耐药菌在医院内传播、保障患者安全至关重要[5]。临床用药对策:金黄色葡萄球菌可优选复方磺胺甲唑（15.45%）；溶血葡萄球菌、木糖葡萄球菌则需要选择含酶抑制剂的抗菌药物，仍不能控制症状时可选择喹奴普丁/达福普汀；表皮葡萄球菌、CNS可优选苯唑西林。值得注意的是，喹奴普丁/达福普汀是第1个经静脉给药的水溶性、半合成链阳性菌素衍生物，作为抗多重耐药革兰阳性菌感染的强力有效的新型抗生素，目前美国食品与药物管理局（FDA）仅批准该药用于治疗成人严重或致命性耐万古霉素屎肠球菌菌血症相关性感染、甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌及A组链球菌引起的皮肤及皮肤组织感染[6]。但本院各种葡萄球菌对喹奴普丁/达福普汀均发现耐药菌株，尽管耐药率为0.35%～16.67%，但应引起高度重视。

（2）肠球菌是临床院内感染常见细菌，可引起败血症、泌尿道感染、腹腔感染等，本身对多种药物天然耐药。本次监测发现肠球菌对阿莫西林的耐药率达到了85.72%，对头孢菌素类药耐药率也超过50%，但未发现对阿莫西林/克拉维酸钾不敏感菌株，故应指导本院临床使用阿莫西林/克拉维酸钾治疗肠球菌感染。

（3）链球菌属对左氧氟沙星的耐药性明显高于Mohnarin细菌耐药监测结果，呈现显著的地域性差异，而对其他抗菌药物的耐药性较低，可能与本地区滥用喹诺酮类药有关。本院临床应避免使用左氧氟沙星治疗链球菌感染，可优选β-内酰胺类抗生素。

本次监测结果显示，万古霉素依然对革兰阳性菌显示了良好的抗菌活性，本次监测中未发现耐药菌株。但由于其严重的耳毒性、肾损害，在临床革兰阳性菌感染治疗中，当其他药治疗无效时，才可作为最后一线药物选用。

[1]肖永红，王 进.2006－2007 Mohnarin细菌耐药监测报告[M].第1版.天津:天津科学技术出版社，2008:3-53.

[2]王 进，肖永红.Mohnarin 2006－2007年度报告:革兰阳性菌耐药监测结果[J].中国抗生素杂志，2008，33（10）:592.

[3]乔 宁，喻 华，黄湘宁，等.Mohnarin 2007－2008年报告:西南地区细菌耐药监测[J].中国抗生素杂志，2010，35（7）:515.

[4]李玉强，高克毅.我院病原菌7年耐药性变迁及对策[J].中国药房，2007，18（11）:801.

[5]申翠华，徐 华，张 静，等.2006－2008年山东省立医院细菌耐药性监测分析[J].中国感染控制杂志，2010，9（3）:200.

[6]苗 丽，邓万俊.喹奴普丁/达福普汀治疗多重耐药革兰阳性细菌感染的研究进展[J].国外医药-抗生素分册，2008，29（3）:118.