我院2009－2010年抗骨质疏松症药应用分析

陈志刚，崔岩峥，杨丽娟，甄健存（北京积水潭医院/北京大学第四临床医学院，北京 100035）

骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种因骨量减少、骨组织微结构被破坏、骨强度降低、骨脆性增加而易发生骨折的全身性骨病。轻度OP患者几乎无症状，待病情发展到一定程度则发生持续性腰背疼痛、脊柱变形、驼背、身高下降甚至骨折。一旦发生骨折，尤其是脆性骨折，患者的生存质量将大大降低。老年患者可由此引发一系列健康问题，增加病残率和死亡率，给家庭和社会带来沉重负担。随着我国社会步入老龄化进程，OP的治疗与预防将越来越受到医疗、健康福利机构及政府以及广大群众的重视。我院是一所以骨科为重点学科的综合性“三甲”医院，不仅骨科分科细致、齐全，而且设有全国唯一的“骨质疏松专病门诊”，具有一支多学科专家组成的OP诊疗团队，在抗OP药治疗方面具有较强的代表性[1]。2010年3月卫生部发布的《处方点评制度管理办法》，鼓励采用信息技术手段实施处方分析，从处方数据中挖掘有价值的合理用药信号。本文对我院门诊抗OP药处方进行统计与分析，以求从处方层面揭示医师和患者用药规律，为促进临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文数据来源于我院的医院信息系统（HIS），处方采集起止日期为2009年1月1日－2010年12月31日，数据项目包括药品名称、剂型、规格、数量、金额、处方科室、处方号、患者ID等。

1.2 方法

1.2.1 药物分类。依据《OP诊疗指南》将抗OP药划分为3大类:抗骨吸收药，如双膦酸盐类、降钙素类、选择性雌激素受体调节剂（SERM）、雌激素类；促进骨形成药，如甲状旁腺激素；其他药，如维生素D、中成药等，钙剂列为骨健康基本补充剂[2]。

1.2.2 数据标准化。将处方号拆分为处方日期和顺序号，对科室依照行政结构进行标化。

1.2.3 药物经济学参数。用药频度（DDDs）采用限定日剂量法，依据药品说明书确定成人的平均日剂量（DDD），DDDs＝某药的年用量/该药的DDD值。DDDs越大反映临床对该药的选择倾向越大。日均费用（DDC）＝某药的年销售金额/DDDs。排序比值（RM）＝某药年销售金额序号/该药的DDDs序号，RM越接近于1，表明药品费用与用药频次同步性越好，RM越大则表明药品价格相对低、应用率高、日用药金额低。

1.2.4 数据处理。采用Access和Excel软件进行数据处理与统计。

2 结果与分析

2.1 处方基本情况和患者分布

处方基本情况和患者分布统计见表1。

由表1可见，抗OP药总销售金额2010年比2009年增长12.97%，用药人数2010年比2009年增长26.12%。男女患者比例基本稳定。患者年龄分布提示，2010年用药人群有偏向老年的趋势。

2.2 OP处方的科室分布

我院接诊骨科类疾病分为西医和中医2个部分，西医分为矫形、创伤、脊柱、运动损伤等7个亚科室，骨质疏松门诊是相对独立的接诊单元；中医分为中医科（为综合性中医内科）和中医正骨科。抗OP药处方科室分布统计见表2。由表2可见，抗OP药处方出自中西医骨科系统的接近60%，非骨科如西医内科以及综合性科室处方也占不小比例，这与OP不仅是骨科疾病、且与综合性疾病密切相关的情况一致。

表1 处方基本情况和患者分布统计Tab 1 Basic data and characteristics of patients

表2 抗OP药处方科室分布统计（n，%）Tab 2 Distribution of departments in some anti-osteoporosis prescription（n，%）

2.3 各类药应用情况及经济学参数

各类抗OP药应用情况及经济学参数见表3、表4。

由表3可见，钙剂的DDDs和RM最大，维生素D的DDDs仅次于降钙素，但RM仅为0.67，显示钙剂的费用相对较低，配合应用维生素D适用于OP的基础治疗。降钙素的销售金额占抗OP药总销售金额的39.96%，其DDDs列第2位，RM则仅为0.50。降钙素对降低骨折风险的作用不强，仅适于治疗急性脊柱压缩性骨折引起的疼痛。SERM和雌激素的费用和DDDs同步性较好，但SERM的DDDs高于雌激素类药二十余倍，这与北美绝经协会提出的“慎重应用雌激素类药”的观点相吻合。

表3 各类药经济学参数统计及排序Tab 3 Pharmacoeconomic parameters and sequence of anti-osteoporosis agent

降钙素的RM值提示其费用和DDDs同步性较差。由表4可见，医师对降钙素鼻喷剂比注射剂的选择有更大的倾向性，原因可能在于鼻喷剂更适于患者自行应用。同为阿仑膦酸钠的福善美的DDC比固邦高，但福善美每周1次的给药方法比固邦每日1次的给药方法更便于患者依从，可见对于OP患者而言，药物剂型对用药选择有较大影响。

金尔力喷鼻剂的DDDs为密盖息鼻喷剂的2.4倍，但密盖息的DDC却低于金尔力1.08元，提示国产品种可能还存有一定的降价空间。密盖息注射液的DDC达61.24元/日，远高于其他降钙素品种和其他抗OP药，其原因涉及专利保护、药品定价等多种因素。

2.4 联合或序贯用药

处方数据分析显示，单一药物治疗处方占总体的74.43%，2种和3种抗OP药联用或序贯应用分别占所有处方的21.55%和2.01%。其中二联用药中双膦酸盐+维生素D占46.49%，降钙素+维生素D占46.29%，双膦酸盐+降钙素占7.23%。表明我院医师倾向以降钙素、双膦酸盐与维生素D联合用药，较少应用雌激素或SERM联合抗骨吸收药。

3 讨论

3.1 利用处方数据在分析药品应用规律方面的优势

国内文献报道，抗OP药中消耗最多的为维生素D[3～5]。本文分析显示，我院抗OP药销售金额最大为降钙素类（2009年为40.8%，2010年为39.96%），其次为维生素D（2009年为20.0%，2010年为23.44%）。其原因可能有:维生素D的适应证除了OP之外，还包括肾性骨病、甲状旁腺机能减退、维生素D依赖性佝偻病等6～7种；本文纳入分析的数据均限定于诊断项为抗OP的用药处方，因此排除了一部分非抗OP的用药处方的数据。我院2010年维生素D的年消耗数量约为54万粒，抗OP药处方中约有40万粒，占该类药品消耗的72.6%。可见，采用处方数据分析来体现临床用药的规律性有一定优势。

3.2 患者的依从性

处方重现率，即特定患者在一定时期内重复处方某一类药的处方数占该类药处方总数的比例。它可从群体角度反映患者对治疗的依从性。国外报道，OP患者的依从性在25%～80%之间[6，7]。本文调查显示，双膦酸盐的处方重现率为39.50%，降钙素为39.74%，维生素D为40.22%。本研究中，属于公费医疗和“医保”患者占患者总数约71.84%，提示加强对OP患者的管理无论在临床干预效果还是在卫生体制改革中均具有重要意义。

表4 部分抗OP药的经济学参数Tab 4 Pharmacokinetic parameters of some anti-osteoporosis agents

3.3 雌激素与SERM的应用

雌激素因在改善骨密度和降低骨折风险方面有较确切的临床证据，美国和加拿大的治疗指南推荐用于OP预防性用药。本文调查显示，即使雌激素类和SERM的DDC与其他类药差别不大，但医师也并不常应用这类药。原因可能是:（1）国际上对雌激素治疗的风险评估尚处于不断更新中，风险与获益缺少充足的个体化用药依据[8]；（2）国外尽管已经批准将雷洛昔芬用于OP治疗，但其他SERM（如巴多昔芬、拉索昔芬）和雌激素仅用于预防；（3）缺乏适于我国的用药指南。SERM无雌激素样不良反应，国外学者对其在降低骨折风险、减少心血管事件等方面的研究逐渐增多[9]，我国在此领域的临床研究尚不充分，一定程度上影响了其临床应用。

3.4 联合用药

基于骨重建周期性理论，Frost最早提出了”ADFR“的序贯治疗观点，即在激活（Activate，A）、抑制（Depression，D）、停药（Free，F）、重建（Repeat，R）4个阶段分别给予抗骨吸收药、促骨形成药[10]。虽然这个理论比较经典，但是目前的临床研究结果却不尽如人意。加拿大骨质疏松防治指南认为双膦酸盐与雌激素联合治疗较单药治疗有效，美国临床内分泌学会绝经后骨质疏松指南则不推荐抗OP药联用，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的骨质疏松诊疗指南则未涉及联合或序贯治疗[11]。本研究提示，在联合用药方面，尚待更加充分的临床证据给予指导。

3.5 处方数据的局限性

处方数据的质量受诸多因素的影响，如处方规范性、医疗保险和公费医疗管理体系的严密性以及HIS的技术水平等，这些因素都将影响处方分析的准确性。科室设置及医疗管理也会影响处方分析，如我院妇产科医师在骨质疏松门诊接诊，因此现有数据未能显示妇产科医师的用药规律。

综上所述，我院抗OP药处方用药以补钙和维生素D为基础，应用降钙素是主要用于缓解OP疼痛症状，双膦酸盐和SERM为常规治疗药，2年内用药结构稳定，总体上符合临床治疗指南。由于OP的防治以减少骨折风险为首要目标，故应进一步加强患者用药依从性研究并探索OP综合防治的有效措施。

[1]刘海荣，王 亮，曹 敏.建立骨质疏松俱乐部为平台的健康教育新模式[J].中国骨质疏松杂志，2010，16（4）:279.

[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南[J].中华全科医师杂志，2006，5（8）:455.

[3]沈 谦，朱玲琦.我院2004年6月－2006年6月抗骨质疏松药利用分析[J].中国药房，2007，18（26）:2 018.

[4]徐领城，曾 哲.1999－2003年长江流域6城市136家医院治疗骨质疏松症药品利用分析[J].中国药房，2005，16（5）:361.

[5]徐楚鸿，王 虎，陈华庭，等.1998－2000年武汉地区抗骨质疏松药利用分析[J].药物流行病学杂志，2002，11（1）:17.

[6]Michael Lewiecki.Current and emerging pharmacologic therapies for the management of postmenopausal osteoporosis[J].J Women’s Health，2009，18（10）:1 615.

[7]Silverman SL.Osteoporosis therapies:evidence from Healthcare databases and observational population studies[J].Calcif Tissue Int，2010，87（5）:375.

[8]Bonnick L.Management of osteoporosis in postmenopausal women:2010 position statement of the North American Menopause Socity[J].Menopause，2010，17（1）:25.

[9]Birkhäuser MH.Is HRT still indicated for the primary prevention of osteoporosis?[J].Gynecol Endocrinol，2009，25（10）:629.

[10]Frost HM.The ADFR concept revisited[J].Calcif Tissue Int，1984，36（4）:349.

[11]夏维波.骨质疏松症的联合治疗与序贯治疗[J].中国全科医学，2007，10（22）:1 851.