美国药物治疗管理服务项目的开展情况与药师服务模式

马一平（天津市环湖医院，天津 300060）

当前，我国医院的药学服务模式正由传统的保障供给型向为患者提供负责任的药学服务转变，目的是为了使患者能够得到及时、合理、经济和安全的药物治疗。但由于没有标准的服务流程、服务项目和服务收费标准，因此阻碍了药物治疗管理服务的发展速度及水平。而美国2004年与多个国家药学组织达成共识，定义了药物治疗管理服务（Medication therapy management services，MTMs）的概念，明确了服务项目及药师开展模式[1]。同时有研究[2]在对MTMs开展的10年回顾文章中证实了MTMs可有效降低药物治疗费用、提高治疗效果，同时也得到了患者的高度认可。故本文将介绍美国MTMs项目开展情况与药师服务模式，为提高我国药学服务开展的标准化程度提供参考。

1 MTMs的概念及其业务模式

1.1 MTMs的概念

MTMs是为优化患者个体治疗结果而提供的独特的或群体的服务，可独立进行或与其他医疗产品结合进行。药物治疗管理（MTM）一词最早是2003年在美国出现，但该国药师已从1990年开始便提供类似服务，即称作“药学服务”，1998年又实施了标准化的药学服务体系，2006年美国率先在药学服务的基础上制订了开展MTMs的计划。

1.2 MTMs的业务模式

MTMs的业务模式包括4个必要组成部分:服务对象、服务项目、合格的提供服务者、付费标准。以下分别进行描述。

1.2.1 服务对象:是药师和其他相关人员鉴别需要提供MTMs的患者群，包括:需转到其他医疗机构继续就诊或治疗方案改变的患者；同时接受不同医师开写的处方的患者；服用5种以上慢性病药物的患者；至少存在1种慢性病或慢性病亚健康状态（心脏病、糖尿病、高血压、高血脂、哮喘、骨质疏松症、抑郁、骨关节炎、慢性阻塞性肺部疾病）的患者；药物使用引起或可能影响化验指标的患者；不能正确坚持用药（不按时用药、过多用药等）的患者；鉴于对药物治疗的理解程度，需要进一步交流确保正确用药的患者；需要降低用药资费的患者；近期经历了药品不良反应/事件的患者；服用高危药物，包括治疗窗窄的药物如华法林、苯妥英、甲氨蝶呤等的患者；自己认为需要MTMs的患者。

1.2.2 服务项目:服务项目是合格的提供服务者如药师针对患者的个体情况开展的MTM，包括:药师对患者健康状态的表现或可获得的必要评价；给患者制订治疗计划；选择、启动、修改或管理药物治疗方案；监测和评价药物治疗反应（安全性和有效性）；进行综合的药物治疗回顾，以便鉴定、解决和预防药物相关问题（药品不良反应）；编制医疗转诊文件和患者其他初级医疗人员所需的交流信息；提供口头教育和培训，增强患者对药物的了解，且正确使用；提供信息、支持服务和资源，增强患者坚持最佳的治疗方案；在整个医疗管理过程中协调和整合好患者的MTM。MTMs不仅仅局限于上面所述项目，还需按照患者的个体情况进行。MTMs提供的服务范围包括了:药师直接为特殊患者、患者个性化服务或已设置该服务项目的患者提供服务。这些服务是与以往患者的教育、信息提供和其他关注人群药物使用的质量保证和监督有本质区别的；是患者与药师面对面的互动，患者可以自由选择药师和方法，建立患者与药师的长期关系。

1.2.3 合格的提供服务者:MTMs涉及了执业药师或其他实践范围内合格的医疗保健提供者的广泛的专业活动和责任。

1.2.4 付费标准:共识中指出服务项目的付费应为服务提供者的劳动报酬，其标准与服务时间、疾病的严重程度和需要提供服务的资源相关。建议纳入美国“医保”或采取个人付费方式等。

2 MTMs于美国实际应用中的要素回顾[2]

美国药师协会（American Pharmacists Association，AphA）和国家连锁药店协会（the National Association of Chain Drug Stores，NACDs）通过对美国实施MTMs的几年中有关文献报道的回顾、系统地评估以及对重要服务群面对面地调查，对有关MTMs于美国实际应用中所包括的项目目标、服务对象、服务人员、付费方式的4个要素进行了解答，强调了MTMs是药师实践发展与付费计划实施相结合的产物。

2.1 项目目标

文献综述和面谈都对MTMs可提高治疗效果和降低治疗费用的观点持支持态度，特别是老年患者反应更为强烈。文献涵盖了多项药师促进药物治疗、提高处方审查的调查研究。最近的回顾研究中发现药师干预可改变患者行为、坚持药物方案的实施。

2.2 服务对象

经调查目前MTMs还是受到没有明确“医保”付费标准的局限，服务对象范围大多数只包括了患有多种慢性病、服用多种“医保”范围内药物、每年药费支出超过4 000美元的患者。这与MTMs定义的范围还有很大的差距，将来需要通过修订关于药物治疗的相关项目来扩展MTMs服务对象。

2.3 服务人员

关于服务人员的调查分成了3个部分:第1部分是关于调配药物的药师是否可同时进行MTMs。结论是2个角色有本质区别，调配处方主要面对的是处方，而MTMs主要关注的焦点在于患者本身，因此单单是调配注册药师还不能胜任该项工作。第2部分是除药师之外，其他人员是否可以胜任此项工作。目前在“医保”项目中规定只有经过更深层次培训的药师才是最主要的MTMs提供者。第3部分对于接受药师服务，患者、医师的态度如何？调查反映患者给予很高认可，许多患者认为药师更容易接近和花费更长的时间来回答有关药物治疗的问题。另外还可获得其他有关药物高危警告和更适宜药物信息。医师的反应是最初对MTMs持怀疑态度，随着MTMs的逐渐开展，医师已经认识到在MTMs中，药师可代表医师解答许多药物治疗的相关问题，从而可使医师从中有所收获，同时达到了提高治疗效果、减少不必要的药费支出、确保了患者正确服用适合的药物的目的。

2.4 付费方式

成功的付费系统可激励提供服务者的高质量服务。调查中发现MTMs中存在多种付费方式，综述中对各种收费标准进行了评估和测算，最终给出发展收费系统的建议。药师劳动付费大约每分钟1～2美元，应涉及足够的综合服务收费及维持服务费用。收费系统应包括:付费单元、患者病情严重程度分类、相关价值付费、费用的调整和费用更新因素。只有不断完善付费系统，才能确保药师队伍的发展。

3 药师在MTMs中的服务要点

2008年AphA和NACDs在对MTMs回顾性调查的基础上，共同颁布了第2版药师MTMs模式要点指南[3]，总结了药师在MTMs中的服务要点包括5个核心元素:药物治疗回顾（Medication therapy review，MTR）、个人药物记录（Personal medication record，PMR）、药物相关活动计划（Medication-related action plan，MAP）、干预和/或提出参考意见、文档设置、随访和MTM文件之外的交流。

3.1 提供MTR

MTR是系统收集患者信息的过程，评价药物治疗，确定药物相关问题，列出之前所用药品目录，建立解决问题计划。MTR是在药师与患者之间的互动，药师提供的MTR可给各种医疗机构提供咨询，可减少医师和急诊的问诊时间、住院天数和整个的医疗费用。药师可以从患者那得到正确的和有效的药物相关信息。同时患者也在MTR设计中提高对药物的认识，有利于患者自我管理药物和自身健康状况。

3.2 建立PMR

PMR是患者药物治疗的综合记录，包括:处方药、非处方药、中草药和其他膳食补充剂。记录可以通过患者在药师助理或药师的协助下完成，也可以是在患者已存记录的基础上更新。理想的情况是形成电子记录。但不论是电子或手写记录都应通俗易懂。电子记录应包括:患者姓名、出生日期、电话号码；紧急联系人、家庭医师、药师的姓名和电话；患者的过敏史（什么过敏，过敏症状是什么？）；其他药物相关的问题（服用的什么药物？引起的问题是什么？）；潜在的药物相关问题（当患者使用新药最关心的问题是什么？）；记录的更新日期；患者最后一次看医师或药师的日期；患者签字；记录人签字；PMR包括:药物名称、适应证、用法用量、开始服用日期、停用服用日期、处方信息、特殊说明。应鼓励和教育患者永久保存记录，每次看病携带好记录，以便医师能了解目前患者的用药情况。每次更改药物或用药方案，患者还应及时更新记录。药师通过PMR与医疗人员沟通，以确保优化治疗结果。

3.3 制定MAP

MAP是以患者为中心的列表文件，便于追踪患者情况和患者自我管理。MAP已成为医疗计划文件中重要的组成部分，是患者与药师合作共同完成的成果。MAP包含的项目只是患者可以执行、药师实践范围内或经过医疗人员同意的内容。MAP包括:患者姓名、医师（姓名、电话）、药师信息（姓名、电话）、MPA建立的日期、患者需要实施计划的步骤、患者记录（我做了什么？什么时候做的？）、预约药师随访信息。

3.4 干预和/或提出参考意见

药师提供咨询服务和干预药物治疗以解决药物治疗相关问题；必要时药师可向患者推荐医师和其他医疗人员，并与他们进行适当交流，包括:药物选择的咨询、给出解决药物治疗问题的建议和要求随访，这些是MTMs模式完整的干预组成部分。一些患者疾病具有极高的特殊性和复杂性，患者需要增加MTMs的范围，药师需要提供额外的服务包括接受专家、患者指定医师、其他药师或其他医疗人员的意见。例如:在MTR过程中出现严重问题，需要重新评估和诊断；患者需要疾病管理教育（如糖尿病患者）；患者需要检测高危险药物。干预的目的是优化药物的使用，增强治疗的连续性，鼓励患者自我管理的可能性，预防将要发生的不良反应。

3.5 文档设置

文档设置是基于患者药物治疗的相关需求或患者转诊的要求形成统一方式的记录以便患者MTMs随访。文档是MTMs模式的重要组成部分，其目的就是促进药师与其他医疗人员的交流，提高患者的疗效，促进患者治疗的连续性，承诺保存患者记录的法律化和制度化，维护医疗人员权益，也作为药师干预药物治疗进程付费的凭据。患者记录文件的重要组成要素不仅局限于表中所列内容，可根据具体情况适当调整。MTMs中患者文档设置中的记录要素见表1。

表1 MTMs中患者文档设置中的记录要素Tab 1 Factors of patient’s information setup in MTMs

3.6 随访

当患者转诊、出院、转至长期看护机构等需要更换药师继续实施MTMs时，新、旧药师需合作、交流，以确保信息的正确接受。如果患者希望原来的药师继续服务，药师需与转诊机构取得联系，及时沟通且完善MTMs文档。

3.7 MTMs文件之外的交流

除了为患者提供必要的MTMs服务文件，让患者很容易了解整个治疗方案，促进患者接受治疗的主动性之外，还应提供给相应的医护人员和“医保”部门，以确保提高治疗结果的同时及时付费。

4 结语

MTMs的目的在于增强药师与医师和其他医疗人员加强合作，促进与患者及他们的初级保健人员的交流，优化药物个体化使用，从而提高患者的治疗结果。同时也强调了患者在MTMs中自我管理药物的重要性。MTMs其最终目标就是预防药物使用错误、提高药物使用的正确性，最终达到患者可以自我管理、提高疗效的目的。经过几年的实践，证明了MTMs是具有积极意义的、经济的、人性化的医疗管理模式[4]。美国目前许多州都将MTMs作为“医保”医疗综合评价的基础。药师不仅参与提供患者最初的药物治疗评价、不间断地跟踪评估，而且目前已将药物基因组学等新技术纳入到MTMs中，解决与药物治疗相关的个体化用药指导问题[5]。MTMs在美国已经扩展到“医保”患者和非“医保”患者的服务中，各药学院校也增加了MTMs课程，为药师今后更好服务打好了基础。

我国务院2009年3月出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》，探索医药分开的有效途径。为了彻底改变过去以药补医的局面，规定了“逐步取消药品加成，政府举办的基层医疗卫生机构基本药物按购进价格实行零差率销售”，“药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道，不得接受药品折扣，医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决”，明确了“药事服务费纳入基本医疗保险报销范围”。这些都确定了药学服务在医疗卫生机构中的地位和作用，药师面临着工作模式的转换问题，他们的工作重点将从满足药品供应转变到提供药学服务上[6]。但我国目前还没有具体的药学服务项目的实施指南，因此希望通过对美国MTMs的介绍，为尽快建立我们自己的服务体系和收费标准、促进我国药学服务事业的快速发展提供参考。

[1]Bluml BM.Definition of medication therapy management:development of profession wide consensus[J].J Am Pharm Assoc，2005，45（5）:566.

[2]Ramalho de Oliveira D，Brummel AR，Miller DB.Medication therapy management:10 years of experience in a large integrated health care system[J].J Manag Care Pharm，2010，16（3）:185.

[3]National Association of Chain Drug Stores.Medication therapy management in pharmacy practice:core elements of an MTM service model，version2.0[EB/OL].http://www.nacds.org/userassets/pdfs/MTM/FinalMTMServiceModel_WEB.pdf.2008-12-30.2011-05-10.

[4]Isetts BJ，Schondelmeyer SW，Artz MB，et al.Clinical and economic outcomes of medication therapy management services:the Minnesota experience[J].J Am Pharm Assoc，2008，48（2）:203.

[5]American Pharmacists Association.Integrating pharmacogenomics into pharmacy practice via medication therapy management[J].J Am Pharm Assoc，2011，51（6）:66.

[6]殷 红，陈小林，黄 越，等.新医药卫生体制改革框架下药学服务型人才培养的探讨[J].中华医学教育杂志，2010，30（4）:517.