口腔正畸治疗中牙釉质脱矿的临床观察

林远洪

现代口腔正畸技术为许多错颌畸形患者恢复了口腔功能和颜面部美观。随着矫治技术的不断更新和完善，矫治效果日益提高，固定矫治器作为一种高效能的矫治器，可有效控制牙齿的精确移动，因此得到临床广泛应用。而正畸医生在拆除矫治器后的某些患者牙面上发现了牙釉质脱矿的表现——白垩斑，不仅没有达到牙齿美观的目的，反之造成新的病损。国外学者临床调查发现，正畸治疗后50%～80%的患者存在牙釉质脱矿［1］，国内统计达59.4%，牙釉质脱矿临床发病率12.5%［2］。可见釉质脱矿是正畸治疗中常见的并发症之一，是正畸医生不容忽略的临床问题。我们通过临床观察60 例正畸病例戴用固定矫治器前后的釉质脱矿情况，了解并分析釉质脱矿的发生率、好发部位、病损情况及发病原因，从而为临床预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 选取我院口腔科正畸病例60 例，男31 例，女29例，年龄12～18 岁，平均年龄13.8 岁。设矫治前组与矫治后组，戴用固定矫治器前后观察病例数均为60 例，共1 396 颗牙。采用G.C 正畸粘结剂(日本)，杭州新亚标准方丝弓托槽，37%磷酸酸蚀剂，磷酸锌水门汀粘固带环(武汉)。矫治时间13～28 个月，平均19.6月。每个病例安装矫治器前均行清洁刷牙及牙面酸蚀，并进行矫治期间口腔卫生护理及注意事项的讲解与指导。

1.2 方法 记录所有观察病例在治疗前牙齿唇颊面、近远中面及颌面牙釉质脱矿情况，及矫治器拆除后釉质脱矿情况，记录内容包括脱矿牙位、脱矿部位、脱矿程度等。

1.3 釉质脱矿分度 根据牙釉质表面出现的白光色斑，浅层软化牙本质及深层松软的牙本质，分为轻、中、重度脱矿。

1.4 统计学方法 采用t 检验。

2 结果

2.1 2组牙釉质脱矿比较 通过观察矫治前有82 颗牙牙釉质脱矿，脱矿率5.87%，有227 颗牙在正畸治疗后出现了牙釉质脱矿，脱矿率16.26%。其中，矫治后轻度脱矿牙数186 个，占13.32%，中度脱矿牙数41 个，占2.94%，未出现重度脱矿病例。矫治后的釉质脱矿发生率明显高于矫治前，差异有显著性(P＜0.05)，见表1。

表1 2 组牙釉质脱矿的比较

2.2 釉质脱矿与牙位关系的比较 矫治后组釉质脱矿多发生于上颌切牙、上下尖牙及上前磨牙，上颌牙齿的发病率18.51%明显高于下颌牙齿发病率14.02%。其中上颌侧切牙发生率最高，占29.91%，其次上颌中切牙发病率23.73%，上尖牙发病率21.67%。脱矿病损多数集中在正畸托槽龈方的釉质上，占14.32%，其次是托槽近远中，占4.31%，以托槽粘接区边缘处最为明显，见表2。

3 讨论

表2 釉质脱矿与牙位关系的比较

正畸治疗中发生的脱矿，最先以釉质表面矿物质的丧失和釉柱间基质的溶解为特征，被称作表层脱矿。随后釉质深部结构发生溶解，釉质表面形成多孔状但矿物质含量相对较高的表层，为表层下脱矿［3］。釉质脱矿的发生不仅达不到正畸美观的目的，严重者更损害了牙体健康，形成永久性病损。本文通过对60 例正畸患者进行观察后发现35 例占58.33%的患者在正畸治疗后出现了牙釉质脱矿，脱矿率16.26%，这与国内外报道的发病率基本相同。如何减少患病率并有效预防釉质损害，这是正畸治疗过程中需要关注的一个重要问题。

正常口腔中牙釉质脱矿和再矿化维持着一种动态平衡，而固定矫治器的使用打破了这一平衡环境，加上某些外在因素的影响，导致釉质矿化的患病率增加。原因主要有以下几方面:(1)菌斑中致龋菌产酸造成牙釉质脱矿。有报道固定矫治器的使用会增加口内致龋菌，托槽周围菌斑中变形链球菌所占百分比升高，龈下菌斑致龋性增强，变形链球菌是正畸脱矿的直接原因［4］。(2)固定矫治过程中酸蚀作用造成釉质表面粗糙，菌斑滞留而加重脱矿。研究证明这种釉质病损是无法通过自身唾液的再矿化来恢复的［5］。(3)托槽及各种弓丝的结扎妨碍了牙齿的清洁，造成菌斑聚集，局部PH 值下降，导致釉质脱矿。(4)口腔卫生欠佳及不良的饮食习惯是引起釉质脱矿的主要原因。但釉质脱矿与戴用固定矫治器之间没有必然联系，本组资料中显示有82 颗牙未戴固定矫治器也出现了轻度脱矿现象，说明这可能与口腔卫生欠佳或清洁不力有关。但通过观察也发现，戴用固定矫治器而又忽视彻底的口腔清洁则会明显增加脱矿现象的发生。

雍敏等［6］认为不同牙位及釉质部位其釉质脱矿发生率不同，在某些牙齿上有明显的倾向性，以上颌切牙发生率最高为20.77%，且龈方釉质最易脱矿。我们在对临床正畸病例的观察中发现，牙釉质脱矿多集中在上颌侧切牙，发生率29.91%，发生部位多位于正畸托槽龈方的釉质区域，占14.32%，其次是托槽近远中釉质上，占4.31%，这与多数学者的报道基本一致。因为这些部位容易停留食物残渣形成菌斑且不易彻底清洁，如果没有良好的口腔卫生习惯及饮食习惯，长期作用即会导致釉质脱矿。因此加强口腔卫生宣教很重要。必要的口腔卫生维护的辅助措施有:刷牙、漱口以及定期对正畸患者进行牙周洁治均能有效去除口内的菌斑和结石，虽不能达到完全预防釉质脱矿及龋病发生，但也能有效减少脱矿、龋齿及牙周病的发生率。

在进行托槽粘结的过程中，掌握最佳酸蚀时间也很重要。冶录平，罗颂椒［7］认为酸蚀时间15s 托槽与牙面间的粘接力已能满足正畸临床需要，且牙釉质面粘接剂残留量少，临床上去除托槽时操作时间短，可提高工作效率。同时还应严格控制釉质酸蚀面积，封闭剂涂布应超过酸蚀范围，托槽底部不应有粘结剂缺乏的区域，并在固化前去除多余的粘结剂，以减少菌斑集聚［8］。

临床发现，氟化物的应用对釉质脱矿及龋坏的防治较为有效。牙釉质的主要成份为羟基磷灰石。Arends［9］等的研究结果发现，氟化物能抑制磷灰石晶体的溶解，降低牙釉质溶解度，促进牙釉质再矿化的作用。同时还能抑制菌斑内细菌活性及菌斑内乳酸形成，增强釉质的抗矿能力，减少脱矿的发生。口腔固定正畸技术中在托槽周围的牙面上涂布氟化物进行氟化处理后，不但减少釉质损伤，而且可防止釉质脱矿发生。同时其反应产物氟化钙、氟化磷灰石有促进脱矿区釉质再矿化的作用。因此在口腔固定正畸中逐渐推广使用氟化剂防治釉白斑是一种发展趋势。临床上常用的氟化物有:氟溶液、高浓度氟凝胶、氟化泡沫、含氟粘结剂、氟保护漆等。

复合树脂材料封闭法是目前预防牙釉质脱矿的一条新思路，采用流动复合树脂对牙面进行不同方式的封闭，如托槽周围封闭、表面封闭，这一方法已被较多学者广泛应用于临床研究并取得了满意的临床效果，为预防釉质脱矿及龋病发生提供了进一步的研究方向。

口腔正畸学作为颌面美学的一个重要组成部分，患者具有较强的心理预期。达到美观、稳定、协调的矫治效果，预防或减少正畸并发症的发生，需要医患双方的共同努力，也期待广大口腔工作者在预防正畸过程中牙釉质脱矿问题上探索新的思路。

［1］Artun J.Brobakken BO Prevalence of carious white spots after orthodontic treatment wich multibonded appliances［J］.Eur JOrthod，1986，8(4):229-234.

［2］胡 炜，王 勤，付民魁，等.口腔正畸固定矫治器应用中牙釉质脱矿的临床调查［J］.口腔正畸学，2001，8(2):51-54.

［3］马永平，宋永生，张 红，等.正畸过程中牙釉质脱矿与再矿化［J］.中华现代临床医学杂志，2003，1(2):130-132.

［4］卢红飞.固定正畸治疗引起牙釉质脱矿的直接原因及其影响因素和预防方法［J］.国外口腔·医学分册，2004，31(增刊):167-169.

［5］刘 勇，段银中，刘 岚，等.正畸托槽粘结剂对细菌黏附影响的临床实验研究［J］.北京口腔医学，2003，11(1):11-13.

［6］雍 敏，杨常春.口腔固定矫治器应用中牙釉质脱矿及原因分析［J］.宁夏医学院学报，2007，29(6):605-606.

［7］冶录平，罗颂椒.不同酸蚀时间托槽与牙面间抗拉粘接力研究［J］.华西口腔医学杂志，2003，21(3):189-190.

［8］曹建华，张海燕.固定矫治器正畸治疗后牙釉质脱矿的临床观察［J］.内蒙古医学杂志，2008，40(2):228-229.

［9］Arends J.Christoffersen J.The nature of early casious lesions in en amel［J］.J Dent Res，1986，65(1):2-11.