经单鼻孔垂体腺瘤切除术临床路径评价指标体系的建立及效果评价

沈红五 单君 顾艳荭 徐秀群 丁敏 强莹

（南通大学附属医院，江苏南通226001）

近年来，看病贵、看病难逐渐成为社会关注的焦点。如何兼顾政府、患者和医疗机构利益，合理控制医疗费用增长，是各级医疗机构亟待解决的现实问题。临床路径的实施可缩短平均住院日、降低住院费用、规范诊疗护理行为、提高医疗护理质量、提高患者的满意度，然而，许多医院在推行临床护理路径的过程中遇到了难题，如一些医院临床路径制定标准不明确，临床路径引进目的不清晰；还有一些医院临床路径管理流于形式，缺乏连续性，其中重要原因之一是缺少科学合理的评价指标和制度。本研究在文献回顾、专家咨询的基础上，利用德菲尔法构建了单病种临床路径评价指标体系［1］，现应用于经单鼻孔垂体腺瘤切除术患者临床路径实施效果的评价，旨在为临床路径的制订及修改提供科学指导，为评价指标体系的广泛应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2009年12月～2010年12月我院收治的60例垂体腺瘤患者随机分成两组，实验组30例，男性16例，女性14例，平均年龄55岁；对照组30例，男性13例，女性17例，平均年龄47岁。两组患者手术方式均为经单鼻孔垂体腺瘤切除术，两组患者年龄、文化程度、性别、病情等差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 单病种临床路径效果评价指标体系的构建本研究主要由江苏省三所三级甲等医院的10名医疗界、护理界及管理界资深专家教授参与咨询。采用德菲尔法确立临床路径评价指标体系［1］，包括3个一级指标：经济结果、医疗服务治疗和临床结果。10个二级指标：经济结果：住院时间和住院费用；医疗服务质量：患者满意度、医务人员满意度和诊疗合理性；临床结果：死亡率、并发症发生率、再入院率、再手术率和治愈率。

1.2.2 经单鼻孔垂体腺瘤切除术临床路径的制订、应用及评价 两组患者均以系统化整体护理为基础，对照组采用常规的护理工作模式管理，实验组应用临床护理路径管理。临床路径的制定是通过总结过去经单鼻孔垂体腺瘤切除手术病人的检查、治疗、护理及健康教育等内容，结合国家卫生部制定的垂体腺瘤临床路径［2］、现有的护理常规和标准，借鉴国内外经验，制定出临床护理路径表格。该表格采用“项目－时间”矩阵的工作流程图格式，横轴为时间，纵轴为诊疗护理项目，包括入院指导、入院时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育、出院计划等护理手段。经过计划、执行、检查、修正的循环过程，征求专家意见后制定出经单鼻孔垂体腺瘤切除手术病人临床护理路径表。对实验组30例患者按此临床路径实施管理。运用单病种临床路径评价指标体系对实验组与对照组60例垂体腺瘤病人的经济结果、医疗服务质量、临床结果等效果进行评价分析，以判断此类疾病临床路径的科学性、合理性、有效性。

2 结果（表1～3）

表1 两组患者住院天数、住院费用比较

表2 两组患者满意度、医务人员满意度比较（%）

表3 两组患者死亡率、并发症发生率、再入院率、再手术率和治愈率比较例（%）

3 讨论

3.1 临床路径是为服务对象提供最佳医护质量的一种管理模式，也是符合成本－效益规律的“管理式照顾”的一种新模式。目前，临床路径主要用于具有高发生率及治疗过程易于标准化的疾病。临床路径的实施过程受诸多因素（如医护人员的参与度、路径设计的质量等）的影响，不能将观察结果简单归结于临床路径的实施效果。因此，建立一套针对临床路径的评价指标体系和评价标准，有利于推动我国临床路径评估体系的规范化，增强临床路径综合评价的科学性、可比性和可操作性，对提高临床路径运用的科学性、有效性具有重要的临床意义。本研究将构建的单病种临床路径评价指标体系应用于经单鼻孔垂体腺瘤切除术临床路径的实施效果评价，结果显示：实验组应用临床护理路径管理，患者住院天数及住院费用显著低于对照组，差异有显著意义（P＜0.001）。实验组患者满意度显著高于对照组（χ2＝2.28，P＜0.05）。实验组患者并发症的发生率、再入院率及再手术率低于对照组，差异有显著意义（P＜0.01）。单病种临床路径评价指标体系能显著评价单鼻孔垂体腺瘤切除术临床路径的实施效果，有利于该临床路径的广泛应用和推广，可有效地规范医疗护理服务，取得了较好的经济效益及社会效益。

3.2 临床路径的制定和实施是一个系统工程，医院围绕着临床路径的制定和实施过程需要在管理模式、经营理念和运行机制等方面进行改革［6］。但医护人员的服务理念在短期内很难得到彻底转变，传统的工作思路、理念、经验、习惯及方法等会潜移默化地对临床路径的顺利实施产生负面影响。为保证临床路径的顺利实施，保证临床路径管理模式能得到持久的贯彻，必须针对医护人员和临床科室建立一整套评价指标，以确保其严格执行临床路径确立的诊疗及护理项目。本研究中采用的单病种临床路径指标体系，主要针对患者的临床结局和经济结局所确立，虽能有效评价临床路径的实施效果，但有一定的局限性。今后的研究可针对医护人员构建一套评价指标体系，与临床路径评价指标体系一起有效评价单病种临床路径的实施效果，以规范医护人员行为，推动医疗服务质量的持续改进。

［1］ 顾艳荭，单君，丁敏，等.单病种临床路径效果评价指标体系的初步构建［J］.护士进修杂志，2011，26（12）：1080－1081.

［2］ 卫生部办公厅关于印发神经外科6个病种临床路径的通知［S］.卫办医政发〔2009〕140号.

［3］ 陶红兵，苗卫军，陈璞，等.剖宫产住院费用管理控制系统评价指标的研究及应用［J］.中国医院管理，2008，28（7）：18－19.