两种冲封管方式与锁骨下中心静脉置管导管内赘生物形成及堵管率关系的研究

王会英 董风岐 胡晶敏

（天津医科大学附属肿瘤医院，天津300060）

锁骨下中心静脉置管（以下简称锁穿）在临床已广泛应用，但锁穿所致的感染、脱管、堵管等并发症不容忽视，其中以导管内赘生物形成及导管相关性感染（Catheter－related infection，CRI）尤为常见［1］。为避免锁穿导管留置期间发生堵管现象，临床普遍采用冲管液进行冲封管，以保持导管通畅，但对冲管液的选择并未达成一致意见［2］。文献［3］报道，生理盐水冲封管可减轻肿瘤患者锁穿堵管；肝素钠溶液（浓度为50U／ml）冲管亦可降低导管血栓发生率，继而降低堵管的发生。但也有报道其效果并不明显［3］。生理盐水能否达到与肝素钠溶液相同的冲封管效果仍需进一步探讨。为此，笔者对生理盐水与肝素钠冲封管方式在引起导管内赘生物形成及导管堵管率方面是否存在不同进行了研究。报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法，选取2010年10月～2011年4月就诊于我院的胃癌患者126例，按置管顺序将其分为肝素钠组与生理盐水组。肝素钠组62例，平均年龄（55.33±6.20）岁；男41例，女21例；伴有糖尿病者12例。生理盐水组64例，平均年龄（54.96±6.41）岁；男38例，女26例；伴有糖尿病者16例。两组年龄、性别、伴有糖尿病与否等差异无显著意义（P＞0.05），组间均衡，具有可比性。两组患者纳入标准：（1）确诊为胃癌行手术治疗者；（2）中心静脉置管均采用锁骨下静脉通路；（3）所置导管均为双腔直孔导管；（4）年龄18～65岁；（5）置管前3d体温均在37℃以下；（6）血常规及凝血功能正常；（7）置管前D－二聚体在0.1～0.3mg／L；（8）自愿参加本次研究并签署锁骨下静脉置管知情同意书。排除标准：（1）两次穿刺不成功者；（2）置管部位有皮肤感染者；（3）确诊及疑似有慢性炎症者或其他部位感染者；（4）长期使用免疫抑制剂者。剔除标准：（1）对导管固定装置粘膏过敏者；（2）手术输血者；（3）置管时间＜7d或＞30d者。

1.2 研究方法

1.2.1 材料选择 本研究采用的导管类型为双腔直孔导管行锁骨下静脉置管，导管接头均为正压接头，且均使用双腔直孔导管。

1.2.2 冲封管方法及观察指标 本研究中使用的冲封管液分为两种：生理盐水和浓度为50U／ml的肝素钠溶液。肝素钠溶液配制方法为肝素钠2ml原液加250ml生理盐水。每日输液前、后用生理盐水或肝素钠溶液6～8ml脉冲式冲、封管。若输液时间大于8h，每8h冲管一次。每周更换正压接头一次。

置管前评估患者的一般资料（年龄、性别、合并的基础疾病）。置管后每日评估患者体温，拔管后记录拔管时间、导管留置时间和导管内赘生物情况及导管堵塞情况，做导管尖端培养和血培养并记录培养结果。

1.2.3 导管内赘生物形成及堵管的判定标准 导管内赘生物形成情况的评估判断方法［4］：赘生物形成情况依据临床观察分为无、轻、中、重度。（1）无：肉眼观察下导管内壁无赘生物形成；（2）轻度：导管内壁赘生物成点状、散在分布；（3）中度：介于轻度和重度之间；（4）重度：导管内壁赘生物成条索状，堵塞管腔直径1／4以上，且赘生物长度＞1cm。

堵管判定标准：输液前常规抽回血，见回血后以生理盐水冲净导管，接上液体，观察单位时间内的重力滴速，若液体滴速明显慢于置管初期、液体不滴或抽不出回血，可判断为管腔部分或完全堵塞。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0对数据进行处理和分析，采用均值、率等进行统计描述；连续变量采用组间独立样本t检验，分类资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异有显著意义。

2 结果

2.1 两种冲封管方式导管内赘生物情况的比较

因本研究中均无重度导管内赘生物形成，故将中度和重度导管内赘生物形成情况合并后做统计学处理。结果显示，肝素钠组与生理盐水组导管内赘述物情况差异无显著意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两种冲封管方式导管内赘生物情况的比较例（%）

2.2 两种冲封管方式导管留置时间与管内赘生物的相关性分析（表2）

表2 两种冲封管方式导管留置时间的比较（s，d）

表2 两种冲封管方式导管留置时间的比较（s，d）

组别 例数 留置时间肝素钠组62 14.83±5.40生理盐水组 64 14.35±5.26 t值 0.578 P值0.452

本研究中，两种冲封管方式导管内赘生物形成情况与留置时间的Spearman相关分析的结果显示，导管内赘生物形成情况与其留置时间呈正相关，R＝0.112，P＝0.047，即导管留置时间越长，导管内赘生物的情况越严重。

2.3 两种冲封管方式导管堵管率的比较（表3）

表3 两种冲封管方式导管留置期间堵管率的比较 例（%）

3 讨论

3.1 肝素钠与生理盐水冲封管对导管内赘生物情况的影响分析 本研究结果显示：生理盐水冲封管与肝素钠溶液冲封管对导管内赘生物情况的影响差异无显著意义。这与乔爱珍等［5－7］的研究结果一致。研究认为［5］，锁穿导管内壁虽然很光滑，但与血管内膜相比还是粗糙很多，当血液返流到导管内或输血、抽血时，血小板在导管内壁粗糙处聚集，并使纤维蛋白形成丝网，网眼内可网罗大量的红细胞和白细胞而引起微血栓的形成。因此，及时对锁穿导管进行冲封管有重要意义。王淑元［6］的研究表明，采用生理盐水封管既达到了封闭锁骨下静脉置管的效果，又减少了应用肝素封管诱发再次出血的可能，值得临床推广。林丽云［7］也认为，术后患者可选择生理盐水封管取代传统肝素钠封管液封管，在保持有效封管作用的前提下，生理盐水对血管刺激性小，能降低静脉炎的发生；且其操作简便，无需配置，不但避免冲封管液污染引起的输液反应［7］，还可降低患者的医疗费用，并能减轻护理人员的工作量。此外，生理盐水属等渗液体，采用其正压封管对患者来说更安全、更可靠，特别是对手术创面大、出血时间长的患者；且能减轻肝脏的负担，尤其是对肝脏术后及肝肾功能不好的患者。鉴于生理盐水的诸多优点，建议临床上选用生理盐水为首选封管液。

此外，本研究采用脉冲式冲封管，可使冲管液在导管内形成小的漩涡，有效去除粘附在导管壁上的血小板、纤维蛋白等，从而降低导管内赘生物的形成。且本研究使用可来福接头，为正压封管，使得导管内压力大于血管内压力，血细胞不易进入导管内聚集形成栓子，同样避免了导管内赘生物的形成。结合本研究结果，建议临床选用生理盐水为冲封管液的同时，采取脉冲式冲封管和正压接头，对减少锁穿导管内赘生物的形成可起到重要作用。

3.2 导管内赘生物情况与导管留置时间的相关性分析 本研究结果显示：导管内赘生物形成情况与留置时间成正相关，导管留置时间越长，管内赘生物程度越严重。研究表明［5］，中心静脉置管后期是感染发生率较高的时段，这是因为导管置入后，血液中的纤维蛋白、血清蛋白会在导管表面沉积，形成赘生物，而这些赘生物是微生物良好的培养基，它还可包裹病原体，保护病原体不受抗生素和免疫细胞的杀伤。李建媛［8］通过临床观察证实，导管留置时间越长，在导管上的操作越多，加上在空气中暴露时间的增多，感染的机会也随之增多；同时，对锁穿导管接头部位消毒不彻底，也是引起导管内赘生物形成及沉积的重要因素。由此可见，导管内赘生物严重程度与导管留置时间密切相关。因此，笔者建议，使用锁穿的患者其导管留置时间不宜过长，一旦患者不需使用导管应立即拔出；此外，使用锁穿导管时，严格按照无菌技术消毒接头部位，同样可有效减少导管内赘生物的形成。

3.3 肝素钠溶液和生理盐水冲封管对导管堵管率的比较分析 本结果提示：肝素钠溶液和生理盐水冲封管对导管的堵塞情况差异无显著意义，如不考虑带管时间，肝素钠组与生理盐水组发生导管堵管情况无明显差异。尽管肝素钠阻止中心静脉导管阻塞的作用在大多数研究中是肯定的，但肝素在应用于临床的同时也可导致自发性出血、血小板减少、骨质疏松和自发性骨折等不良反应，且剂量不易掌握。而肿瘤病人由于病程长、化疗时间长，病人的免疫机能极为低下，处于骨髓抑制状态，血小板减少时，使用生理盐水冲封管更能避免加重病人的出血倾向。同时，本研究使用可来福接头，由于其本身具有正压，所以只要正确使用脉冲式正压封管，便不会造成血液回流入导管，所以用药前后使用生理盐水冲管、封管，其湍流推注作用即能够冲净管壁吸附物，减少堵管的发生。

综上所述，导管置管期间引起的赘生物不容忽视。导管堵塞是赘生物形成的不良后果之一，在导管留置过程中，正确的冲封管方法对预防导管赘生物的形成起着重要作用。本研究发现，采用生理盐水冲封管可以达到与肝素钠溶液相同的效果，且生理盐水符合体内内环境平衡，对血管刺激小，无毒副作用，操作简单方便，提高了护理工作的安全性、有效性，值得推广。

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