高频振荡通气在新生儿肺出血中的应用及护理

姜惠勤

（浙江省嘉兴市妇幼保健院新生儿科，浙江嘉兴314001）

肺出血是新生儿重症监护病房中的危急重症之一，其病死率高。机械通气加气管内注入药物是主要的治疗方法。传统常频机械通气（CMV）存在低通气压力不足以缓解肺血氧合状况，高通气压力又易导致肺组织气压伤的矛盾。低潮气量的高频通气作为一种肺保护策略受到重视并应用于临床。高频振荡通气（HFOV）是公认最成熟的高频通气技术［1］。2009年6月～2011年7月，本院NICU应用高频振荡通气对32例新生儿肺出血进行治疗，取得了良好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿32例，男20例，女12例；其中，早产儿26例，足月儿6例。出生体重＜1 500g 17例，1 500～2 500g 10例，＞2 500g 5例。原发病：新生儿肺透明膜病（HMD）15例，围生期窒息7例，胎粪吸入综合征（MAS）4例，感染性肺炎3例，寒冷损伤综合征2例，新生儿自然出血症1例。所有病例在原发病基础上突然出现病情加重，呻吟、发绀明显、呼吸困难加重、呼吸不规则、呼吸暂停、心率变慢、反应差，肺部听诊呼吸音减低，细湿啰音突然增多。所有患儿均符合《实用新生儿学》中的诊断标准［2］。

1.2 治疗方法 明确肺出血诊断后尽快气管插管，于气道内吸出血性分泌物，滴入肾上腺素或血凝酶，用皮囊加压给氧至肤色转红，再接呼吸机采用高频振荡通气。本组患儿均采用STEPHAN型呼吸机，初设参数：FiO20.4～1.0，频率8～15HZ（1HZ＝60次／min），平均气道压（MAP）10～15cmH2O，振幅调至胸廓有明显的振动。然后根据患儿的病情、脉搏氧饱和度（SpO2）、血气分析调节参数。病情好转后首先下调FiO2，待肺出血停止，再逐渐下调MAP和振幅。FiO2＜0.3、MAP＜8cmH2O时，自主呼吸、血气分析良好者，可直接拔管撤机，或改鼻塞CPAP过渡治疗。

1.3 结果 32例患儿中治愈22例，家长放弃治疗6例，死亡4例。

2 护理

2.1 严密监护 持续心电监护，监测SpO2、心率、自主呼吸、血压、体温；动态监测动脉血气分析；监测胸廓振荡水平，密切观察胸廓振荡频率、胸壁振荡的幅度和胸廓的对称性。

2.2 气道管理

2.2.1 呼吸机的管理 HFOV是利用小于或等于解剖死腔的潮气量，通过高于生理呼吸频率的振荡，在肺内形成正负双相压力变化的一种高频通气方法。因此，使用前必须仔细检查呼吸机管路连接是否正确、密闭，是否漏气，性能是否完好。气管插管的位置及导管固定是否牢固，记录导管插入深度。必须使呼吸回路的死腔降到最低，气管插管外露部分过长者应剪去，保持插管漏气率小于20%，环路中心的冷凝水及时倾倒，及时添加灭菌注射用水，避免呼吸回路死腔过大影响通气效率。注意呼吸机工作状态，设定报警值，以便监护。每小时检查呼吸机参数并记录，如平均压力检测、振荡压力幅度、吸气时间、频率等。如出现人机对抗时，遵医嘱使用肌松剂或镇静剂，以保证通气效果。

2.2.3 保持呼吸道的通畅 将患儿头部稍微后仰，颈肩部垫高1～2cm。保持安静状态，各种护理、治疗操作集中进行。更换体位时应先安置好各种管道，防止脱落、扭曲、受压，保持管道的平直通畅，防止震荡波的衰减。由于气道内大量的血性分泌物使高频振荡波幅度衰减，在进行HFOV前首先应吸尽痰液。机械通气的同时给予血凝酶0.2kU，或用1∶10 000肾上腺素0.1～0.3ml／kg气管内滴入。HFOV治疗肺出血时，吸痰不宜过于频繁，根据患儿情况进行气道内吸引，患儿紫绀加重、烦躁、SpO2突然降低，床旁俯身可听见痰鸣音，立即吸痰［3］。吸引前增加FiO20.05～0.1氧合5min，每次气道内吸引不超过10s，吸痰负压控制在8～13.3kPa，吸引时，应密切观察患儿的面色、心率、SPO2变化，如出现发绀、心率明显增快或减慢、SPO2不稳定或大幅下降时，应立即停止吸引。二次吸引间用呼吸机供氧，不用皮囊加压给氧，因复苏囊难以达到高频呼吸机的通气频率和高PEEP而影响氧合。在保持呼吸道通畅的前提下，不必强调一定要完全吸清血性液，以免加重出血。出血量较大时，尽可能不从气道内吸引，以免出血量加大，肺出血急性期不主张叩背。

2.2.4 气道加温湿化 气道加温湿化是气道管理中最重要、也最容易被忽视的环节，良好的气道湿化能防止气道黏膜纤毛的倒伏，保持气道黏膜的完整性，减少气道感染的发生。由于HFOV的偏置气流较大，对气体加温湿化要求比常频机械通气更高。若湿化不充分，会导致痰液粘稠、吸引困难、患儿发绀加重，甚至坏死性气管支气管炎等情况。气体充分湿化应以气道内可以看见雾滴为度。气体温度以37℃左右为宜。

2.2.5 预防医源性呼吸道感染 注意无菌操作，规范吸痰。呼吸机管道每周更换消毒一次，湿化罐内加灭菌注射用水，每24h更换一次。及时清除管道内的冷凝水，病情允许情况下，床头抬高30°～45°，每天口腔护理2～3次。注意观察患儿体温，痰液的颜色、性质、量等情况，定期做痰培养。

2.3 并发症的观察与护理 高频振荡通气常见的并发症是肺过度扩张，二氧化碳潴留，脑室内出血等［4］，其发生与保证肺复张所必须的较高平均气道压、通气频率很高、呼气时间短有关。如胸廓隆起，提示平均气道压过高。在护理过程中应随时监测压力的大小，监测肺顺应性的变化，当肺顺应性改善时，应及时降低平均气道压，以防肺过度扩张。如自主呼吸增强，提示氧合降低，二氧化碳潴留。应保持气道通畅，防止管道扭曲等。应注意固定患儿四肢，保证患儿安静状态。遵医嘱使用镇静剂，防止患儿躁动致体位改变影响HFOV振荡波传导而造成二氧化碳潴留。由于HFOV时平均气道压（MAP）近于恒定，阻碍了颅内静脉回流，可间接引起颅内压增高而导致脑出血。护理患儿时要注意动作轻柔，尽量减少头部搬动，各项操作尽量集中进行，注意观察患儿意识、瞳孔大小、对光反射、肢体活动情况。本组病例未出现此并发症。

3 小结

HFOV具有高呼吸频率、极小的潮气量、稳定的平均气道压等优点，可产生持续气道压迫止血的作用，并避免因较大压力差引起血压波动。同时，每个呼吸周期中压力变化较小，减少了肺泡的反复牵张，减轻了肺毛细血管的渗漏，从而减轻了肺出血。高频振荡产生的气流还可促进呼吸道纤毛摆动，促使气道血性分泌物的排出，从而使气道通畅［5］。因此，HFOV是治疗新生儿肺出血的一个安全有效的方法。在HFOV治疗的过程中，护理人员严密的监护、精心的护理是保证HFOV成功的关键，加强呼吸机管理，呼吸道护理又是护理中最重要的环节，正确的呼吸道管理有利于减少呼吸机相关性肺损伤及并发症的发生，缩短病程，提高肺出血患儿的治愈率，降低死亡率。

［1］ Fessler HE，Hess DR.Respiratory controversies in the critical care setting.Does high－frequency ventilation offer benefits over conventional ventilation in adult patients with acute respinatory distress syndrome？［J］.Respin care，2007，52（5）：595－605.

［2］ 金汉珍，黄德珉，官希吉，等.实用新生儿学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2002：443－447.

［3］ 黄丽敏.有创动脉压力监测中并发症的原因及护理对策［J］.护理与康复，2008，7（2）：110－111.

［4］ 谢婉花.高频振荡通气患儿并发症的预防与护理［J］.中华护理杂志，2004，39（4）：266－268.

［5］ Kneyber MC，PLotz FB，Sibarani－Ponsen RD，et al.High fyequency oscillatory ventilation facilitates CO2eliminaton in small airway disease：the open airway concept［J］.Respir Med，2005，99（11）：1459－1461.