对手术室低年资护士实施风险管理的探讨

沈洁芳 孙惠华

（上海交通大学附属瑞金医院手术室，上海200025）

护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接导致患者死亡或伤残后果的可能性［1］。手术室是医院外科治疗、诊断和抢救危重病人的重要场所，同时也是最易发生问题的高危科室。我院自2009年始运用头脑风暴的形式，识别护理工作中现存的和潜在的风险，以提高手术室低年资护士的风险防范意识和能力，确保手术病人安全和自身安全。现将近3年的管理体会总结如下。

1 对象与方法

1.1 实施风险管理的对象 参加手术室工作第1～3年的低年资护士。本组研究对象为2006年8月～2008年8月进入手术室的护士，共15人，女性13人，男性2人。本科9人，占60%；大专4人，占26.7%；中专2人，占13.3%。

1.2 方法

1.2.1 成立手术室风险管理小组 手术室风险管理小组由科护士长、护士长、专科组长及带教老师组成。风险管理小组主要职责：（1）定期召开例会，共同讨论、分析并确认手术室护理风险等级；（2）制定风险干预措施；（3）监督各专科组护士尤其是低年资护士是否遵守操作规程，有无风险行为。

1.2.2 护理风险评估和预测

1.2.2.1 聚焦问题 采用头脑风暴的形式由风险管理小组成员罗列手术室护理风险问题，并根据香港医院管理局医学会严重事件报告系统所采用的风险信任类别矩阵（即潜在危机矩阵，Potential Risk Matrix）的重要内容，对风险因素进行排序。计算公式为：概率×严重程度＝风险等级。风险的等级划分为：10～25分为高风险，6～12分为中度风险，1～5分为低风险（表1）。

表1 风险得分等级表

1.2.2.2 分析问题 通过4W＋1H的方法即what（什么问题）；who（谁）；when（什么时间）；why（要因分析，如鱼骨图要因分析图）；how（现在做得怎样；离标准有多远；如何达到标准；是否达标等），对所列出的不同等级的护理问题进行分析。

1.2.3 风险管理计划和实施 针对头脑风暴所罗列的不同风险等级问题提出解决的方案，制定执行计划，设定质量改进计划时间表。对于高风险的护理因素：1个月内采取行动，3个月内复查；对于中等风险的护理因素：1个月内采取行动，6个月内复查；低风险的护理因素：6～12个月内采取行动并复查。与此同时，在不同的时间段对低年资护士加强风险教育和护理安全教育，建立完善的风险预防机制，并进行护理风险监控。

1.2.4 手术室风险管理反馈 针对手术室风险管理措施及时进行反馈，做出相应的修改和培训教育。对相关护理缺陷事件进行分析评价，并吸取经验，及时修改补充原风险管理预案。

1.2.5 统计学处理 采用回顾性调查，自身对照研究。统计学软件SPSS 13.0对所得数据进行统计学分析，资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 聚焦和识别手术室护理风险因素 运用头脑风暴的形式，将手术室护理风险因素分为两大类。

2.1.1 护理风险因素A类 （1）术前：接错病人，病人安全（机械性），病人安全（病理性）；（2）术中：清点有误，术中冰冻标本有误，体位放置不合理致神经损伤，病人灼伤，气体安全问题，手术部位错误；（3）术后：各类导管脱出，病人坠床，病理标本有误。

2.1.2 护理风险因素B类 （1）物品损坏：使用不当导致损坏，清洗、灭菌不当导致损坏；（2）物品遗失：物品组成不熟悉导致部件遗失，责任心不强导致遗失；（3）其他 ：护理文件书写不规范，病人清洁保暖不到位。

2.2 根据风险信任类别矩阵，对手术室护理风险因素进行排序 将聚焦的手术室护理风险因素根据风险信任类别矩阵，发放到实施风险管理的低年资护士手中，对风险因素进行排序。其中，物品组成不熟悉导致部件遗失、责任心不强导致遗失，以及使用不当导致损坏分别位于手术室护理风险因素中前三项高风险等级。而病人安全（病理性）、病人坠床和气体安全问题位于风险等级的最末三项（图1）。

图1 手术室护理风险因素

2.3 实施风险管理前后，手术室护理缺陷发生情况比 较（表2，3）

表2 2007～2010年手术室低年资护士护理缺陷发生情况（次）

表3 2007～2010年手术室低年资护士护理缺陷发生人次构成比的比较

3 讨论

3.1 实施风险管理提高了风险意识

3.1.1 前瞻性教育是手术室风险管理的前提 加强低年资护士入科安全教育及入专科组风险教育。加强“手术室规章制度”和法律法规，如《医疗事故处理条例》的学习。对发生的护理过失，及时组织讨论会，做到“五不放过”。组织低年资护士对护理缺陷进行自我对照评估，学习高年资护士应对风险的方法。教育护士正确认识当前工作中的风险，学会预测可能出现的风险，严谨慎独；工作中严格、认真、准确执行各项规章制度和操作规程，严格落实规章制度是避免差错事故发生的重要保证［2］，不可擅自改变操作流程和方法，切不可盲目行事，使护士从思想上提高风险意识，树立正确风险观。

3.1.2 前瞻性预防是防止手术室护理风险发生的必要手段 建立完善的风险预防机制，根据不同的护理风险等级有针对性地加强专业培训，提高护士风险防范的意识，降低风险系数，如手术室定期的业务学习、疑难病例讨论、新职工PBL教学、专科组轮转、专科考试等，提高手术室专业理论知识和实际护理操作水平。针对所存在的护理风险，制定措施，减少风险发生的机会，控制风险事故的扩大和蔓延，尽可能减少损失，防止他人再次发生类似的风险事故。

3.2 成立手术室风险管理小组，加强各环节质量管理，建立健全各项规章制度 通过科护士长、护士长、专科组长及带教老师组成的风险管理小组，加强术前、术中和术后各环节护理质量管理，对发生护理缺陷的低年资护士，加强风险复查和反馈，加强薄弱环节的管理，共同分析讨论风险事故的原因，制定防范措施，修改和健全手术室各项规章制度，并组织低年资护士定期学习手术室规章制度和相关法律法规。

3.3 加强专业培训，提高业务水平 本结果提示：手术室物品损坏和物品遗失为手术室高风险因素和主要、常见的护理缺陷，分析原因：（1）手术室器械、仪器设备多，且多为贵重精密器械、仪器；（2）精密贵重仪器、器械多用于复杂和大手术中，低年资护士对手术器械仪器接触机会少，不熟悉，业务知识相对缺乏。对此，加强手术室业务学习，对相关仪器设备进行培训和演练，制定标准操作流程，部分仪器设备纳入低年资护士考核项目等，根据具体情况安排参加大手术，不断提高专业理论知识和操作技能。

3.4 以人为本，合理安排手术排班，不断提高自身素质 安排手术时采取以老带新或适当安排有经验的护士跟班，根据护士责任心、年资、能力合理搭配，避免发生潜在的风险问题。实行弹性排班，合理调整作息时间。

加强护士毕业后继续教育和学习的能力，不断学习手术室专业知识和器械仪器及手术操作技能，不断学习新知识、新技术，与手术医生同步学习和进步。例如，2009年开展的手术室机器人达芬奇手术，选送2006届职工与手术医生一起到香港进行机器人操作培训，并取得相关培训证书。同时，加强个人的责任心和事业心，强调慎独精神和团结协作，不断提高自身素质和自身修养。鼓励在职教育、自学为主，在自学工程中提倡自学内容与工作目标相结合、实践技能与岗位要求相结合、个人习惯与规范制度相结合［3］。

作为一家大型综合性医院，我院手术室承接着全院包括普外、心胸、神外、妇产、泌尿、伤骨科、眼科的各类手术，工作繁多，工作节奏快，挑战性大。要培养一名能胜任各类手术配合；熟练掌握各种手术器械、手术仪器的安全使用；能应对各类急、危、重症的手术室护士往往需要花很多年。在这一培养过程中，护士个体要经受多方面的考验和磨炼，在心理、体力、智力上向一名合格的手术室护士发展。

进入手术室工作最初1～3年的低年资护士在工作经验、应变能力和心理承受力方面较为欠缺和薄弱，是手术室护理安全的重要隐患。忽视低年资护士的安全风险，既有碍于手术室整体护理工作的完整性，包括病人安全、护理工作人员防护等，也损害了护理人员培养发展的过程。

作为提高手术室护理质量管理的重要部分，风险管理是重中之重，确保病人和手术室工作人员的安全是管理者必须重视的问题。通过实行风险管理，不断识别护理工作中现存的和潜在的风险，查找工作中的薄弱环节，积极采取管理对策，提高护士风险防范意识和能力。

同时，风险管理也是护理人力资源培养和护理队伍稳定的有力保障。通过各种预想、预防手段，改善低年资护士应变能力和心理承受能力，才能提高其工作适应力，激发学习能力的发挥，为手术室后备力量培养奠定坚实的基础。

［1］ 邹晓清.风险管理在临床护理管理中的应用［J］.护理管理杂志，2003，3（6）：22.

［2］ 郑新玲，王玉华.风险管理理论在手术室护理管理中的运用与效果［J］.护士进修杂志，2007，22（15）：1406－1407.

［3］ 魏革.手术室的风险管理现状［J］.中华护理杂志，2007，42（9）：833－835.