急性心肌梗死经桡动脉直接介入治疗改善预后的探讨

刘惠亮

近年来，随着器械和技术的进步，经桡动脉冠状动脉介入治疗(transradial intervention，TRI)广泛开展，国内某些有经验的中心TRI 的比例占所有经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)90%以上，多数经股动脉可以完成的复杂冠状动脉病变类型，目前均可经桡动脉完成。经桡动脉介入治疗具有出血并发症低、患者舒适度高等优点，但在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)中是否可以常规应用还存在一些顾虑，尤其是手术可完成性、手术延迟等方面。另外，急性心肌梗死患者一般都应用更强的抗凝、抗血小板药物，出血的风险高于常规择期PCI，众所周知的TRI 降低出血并发症的好处在AMI 直接PCI 中是否更加明显?其降低出血的好处是否能带来真正的临床获益?笔者结合最新的临床试验及个人的临床实践就上述问题进行阐述。

1 急性心肌梗死直接PCI 治疗

随着社会的发展和人们生活水平的提高，近年来我国冠心病发病率逐年升高且趋向年轻化。急性心肌梗死是冠心病急、危、重的临床类型，严重威胁着人类健康，据不完全统计我国每年有54 万人死于急性心肌梗死。急性心肌梗死的病理基础是在冠状动脉斑块破裂继发血栓形成，尽快持续充分开通相关梗死动脉是早期救治的关键。早期再灌注治疗的主要策略包括溶栓和直接介入治疗，且后者具有开通率高、心肌再灌注更为充分和持续等优点。大规模临床试验和荟萃分析都证实:直接PCI 明显优于溶栓治疗。但是，直接PCI 需要必要的设备和条件，如随时待命的导管室和经验丰富的团队。

2 经桡动脉冠状动脉介入治疗现状

2.1 TRI 发展 经皮冠状动脉介入是治疗冠心病的重要手段，传统PCI 途径为经股动脉(transfemoral intervention，TFI)。1993年，Kiemenij［1］报道了首例经桡动脉途径冠状动脉支架置入，之后随着经验的不断积累及器械的不断更新，TRI 已被广泛应用于冠心病介入治疗。和传统的股动脉途径相比，TRI 以其损伤小、局部并发症少、舒适度增加、不影响抗凝药物使用等优点而备受患者和介入医师的青睐。在有些技术成熟的介入中心，包括中国、日本及欧洲的一些中心，经桡动脉途径已经成为PCI 的首选［2］。

2.2 TRI 和TFI 对比研究 近年来，大量经过严格设计的多中心、大样本、前瞻、随机、对照临床试验为经桡动脉介入治疗的应用和普及积累了可靠的循证医学证据。经桡动脉介入治疗不仅适用于简单病变，对无保护左主干病变、慢性完全闭塞病变、分叉病变、严重钙化或纡曲病变等同样可以顺利完成，同时也可以完成经股动脉途径可以进行的所有复杂术式，包括Crush、Cullote、DK-Crush、T 支架技术等［3-6］。Jolly 等［7］2009年发表的荟萃分析显示，TRI 与TFI 比较，严重出血并发症减少了73%(0.05% vs 2.3%，P＜0.001)，显著减少了住院时间，同时还发现TRI 有降低死亡、心肌梗死和脑卒中的趋势(2.5% vs 3.8%，P=0.21)。该荟萃分析的结果使更多的研究者意识到TRI 可能不仅仅是治疗途径的改变，更可能带来预后的改善。另外，随着当前药物洗脱支架的广泛应用，更强和更持久的抗凝、抗血小板药物应用于临床，因此TRI 降低出血并发症的优点未受影响［8］。

3 急性心肌梗死直接TRI 治疗

3.1 出血并发症和PCI 预后 出血并发症包括大出血和轻微出血，是常见的并发症。最新发表的RIVAL 研究中，严重出血定义为致死性出血、需要升压药物、需要输血，血红蛋白降低30 g/L 以上及脑出血;轻微出血即非严重出血的所有出血事件，而穿刺部位出血占到所有出血并发症的40%～70%。研究表明，无论是PCI 术后严重出血并发症还是所有出血并发症都会显著影响预后，PCI 术后发生所有出血并发症患者的一年病死率是无出血并发症患者的近3.5 倍(14.1% vs 4.3%，P＜0.001)［9，10］。实际工作中所有心脏介入医师都曾面对出血并发症，严重出血本身既可导致严重不良事件，也能导致机体凝血-抗凝机制失衡、输血相关并发症等。更重要的是，发生出血并发症的患者，抗凝药物使用大大受限，有时不得不提前终止抗凝治疗。

笔者也曾经遇到类似病例，当PCI 术后发生严重出血并发症后，提前终止了肝素或血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)治疗，提前停止阿司匹林和氯吡格雷的二联抗血小板治疗。随之发生了血栓，尤其是早期支架血栓，给患者带来致命性后果。类似的例子屡见不鲜，尤其是在当前医患关系紧张的形势下，医师更担心介入治疗和药物相关的出血并发症，有些医师在患者发生轻微出血后即停用所有抗凝、抗血小板药物。因此，出血的影响远远超过了并发症本身。

3.2 急性心肌梗死经桡动脉直接PCI 临床研究尽管TRI 技术的发展使其适应证日益拓宽，但在AMI 中应用仍有顾虑，主要担心TRI 可能延长“受累冠状动脉”开通时间，入路失败或手术失败率可能更高，用于某些心律和血流动力学不稳定的患者可能受限。2003年，日本著名心脏介入专家Saito教授发表了TAMPURA 研究结果［11］，该试验是第一个比较AMI 经桡动脉途径和经股动脉途径急诊PCI的前瞻性随机对照研究。研究入选149例AMI 患者，随机分为经桡动脉途径PCI组和经股动脉途径PCI组。结果显示，经桡动脉途径PCI组与经股动脉途径PCI组相比，再灌注成功率(96.1% 比97.%，P=0.141)、严重出血并发症(0%比3.0%，P=0.141)、严重不良心血管事件发生率(5.2%比8.3%，P=0.444)、导引导管及造影剂用量无统计学差异，而手术操作时间明显少于经股动脉途径PCI组(P＜0.05)。此研究未包括接受溶栓和GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗药治疗的患者，否则经桡动脉途径的优势可能更明显。

3.3 更少出血意味着预后更好? 多个AMI 直接TRI 的临床研究表明，和择期TRI 相似，AMI 直接TRI 可减少穿刺并发症、出血事件，缩短住院时间，且和TFI 手术成功率相似，并不会延长受累血管开通时间。尽管择期TRI 所显示的好处仍旧存在，但并无研究证明长期临床随访中TRI 治疗AMI 疗效更好［12，13］。其原因主要是多数研究并未应用当今更为强化的抗凝、抗血小板药物。另外，样本量不足也难以得到令人信服的结论。

2009年发布了一项经桡动脉和经股动脉途径急性心肌梗死介入治疗的荟萃分析［14］，它包括了2002～2009年12 项AMI 直接TRI 治疗的随机临床试验，多数试验应用了GPⅡb/Ⅲa 治疗，其中有两个试验GPⅡb/Ⅲa 的使用率达到100%。结果显示，与TFI 相比，TRI 减少了70%的出血并发症(0.77% vs 2.61，P＜0.001)，缩短了住院时间，但入路失败，如插入股动脉比例更高，手术透视时间也有延长趋势，但TRI 可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的复合终点事件(3.65% vs 6.55%，P＜0.01)，同时病死率也显著降低(2.59% vs 3.18%)。因此，TRI 在改善AMI 直接PCI 临床预后方面优于TFI。

2011年4 月，Lancet 杂志全文发表了RIVAL 研究的结果［15］，这是第一个严格按照随机、平行对照设计的多中心临床试验，也是截止目前TRI 最大规模的随机试验，共入选了7000 余例非ST 段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS，n=5063)和ST 段抬高心肌梗死(STEMI，n=1958)患者，用于比较股动脉和桡动脉途径在急性冠脉综合征介入治疗中的有效性与安全性。总的结果显示，经桡动脉与经股动脉途径行PCI 治疗均安全、有效，但较低的局部血管并发症是选择经桡动脉途径的主要原因。但引起人们广泛关注的是RIVAL 亚组分析，将NSTEACS 和STEMI 亚组分析结果显示，STEMI 亚组中无论是包括死亡、心肌梗死和卒中的复合终点事件，还是病死率终点，TRI 都要显著优于TFI，而在NSTEACS 中两种入路的临床预后相似。

2011年10 月，TCT 大会上发布了一份瑞典SCAAR 急性心肌梗死数据库回顾性研究论文，它回顾了6年中2 万多例STEMI 介入治疗资料，结果显示TRI 病死率30 d 和1年的病死率均明显降低，且在老年女性患者中这种优势更为明显。最近这些研究的发布奠定了未来TRI 治疗AMI 的地位，相信随着更多研究结果的发表，TRI 治疗的优势将进一步凸显。

4 急性心肌梗死直接TRI 技术要点

AMI 直接TRI 治疗技术障碍和择期TRI 相似，主要是穿刺困难、引导管支撑力差、上肢血管解剖变异和纡曲、桡动脉痉挛等。与TFI 相比，实际操作过程中在引导管到位后并没有太大区别，唯一区别是TRI 需要支撑力更好的引导管。

需要强调的是术者的TRI 经验。众所周知，TRI 具有固有的学习曲线，在AMI 直接TRI 中这一点可能尤为突出，已知TRI 成功率及并发症的发生与术者行TRI 的例数密切相关。根据Louvard等［16］的经验，在最初治疗的50例中，TRI 失败率高达10%;而在操作500例后，失败率下降到3%～4%;当治疗病例数达到1000例时，失败率即降至1%。经桡动脉途径的手术成功率和经股动脉途径不再有任何差异。RIVAL 研究也进一步根据术者每年TRI 的例数分为三等:高容量(中心内每年每人平均施术＞146例)、中等容量(61～146例)、低容量(≤60例)。亚组分析显示，尽管在3个容量亚组中TRI 出血的发生率均低于TFI，而只有在高容量的桡动脉中心TRI组首要复合终点事件显著低于TFI组［15］。这提示TRI 的生存优势在施术例数多、TRI 经验丰富的中心才更明显。而在中低容量的中心，术者经验不足可能抵消了TRI的优势。另外，对于经桡动脉难以完成的AMI 病例，比如上肢血管迂曲或上肢血管解剖变异，应即时更换为股动脉途径，以免延长罪犯血管开通时间，可能导致不良预后。

我中心绝大多数急性心肌梗死直接介入治疗是经桡动脉完成的，介入治疗原则和股动脉途径并无不同。在AMI 直接PCI 中，笔者常规应用血栓抽吸导管进行血栓抽吸，尽可能直接置入支架，避免高压后扩张，以及选择强支撑力引导管等。笔者的研究显示，高龄急性心肌梗死亚组中，TRI 的优势似乎更为突出，它不仅仅能降低出血和局部并发症，而且有改善预后的趋势［17］，这点和近年瑞典发表的回顾性研究结果相似。

总之，任何一项技术从探索、成熟到完美总要经历一个发展过程。TRI 经过18年的发展，从最初作为股动脉入路的适度补充，到目前作为冠状动脉介入治疗常规途径，已经得到患者和医师的广泛接受，但并没有研究显示入路改变会带来预后的改善。最近发表的临床研究(包括荟萃分析)，尤其是RIVAL研究结果认为，在急性心肌梗死患者中，TRI 不仅仅是单纯的入路改变，而且会提高治疗效果。当然，无论是亚组分析、荟萃分析，还是回顾性研究资料说服力均稍嫌不足，最终结论仍有待大规模随机临床试验证实。

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