1例食管癌术后并发吻合口瘘的ICU期护理

杨玉萍

（武威市第二人民医院，甘肃 武威 733009）

1例食管癌术后并发吻合口瘘的ICU期护理

杨玉萍

（武威市第二人民医院，甘肃 武威 733009）

总结成功救治1例食管癌术后并发吻合口瘘患者的ICU期护理经验。监护内容包括术后常规护理、呼吸系统监护、循环系统监护、各引流管护理、营养支持、心理护理和与家属的沟通。经过一周的监护，患者平稳转出ICU，经过70天住院治疗痊愈出院。

食管癌；吻合口瘘；ICU期护理

吻合口瘘是食管、贲门癌术后严重的并发症之一，一旦发生，治疗困难，死亡率高。据文献报道，手工吻合法吻合口瘘发生率为3.00%～5.00%[1]，机械吻合法吻合口瘘发生率为0.69%[2]，胸内食管胃吻合口瘘的死亡率可高达50.00%[3]。而加强监护、正确护理是降低术后吻合口瘘患者死亡率的重要措施。我科于2011年7月11日成功救治1例食管癌并发吻合口瘘的患者，现将护理监测报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，62岁，农民。于2011年7月11日入院，既往体健，于入院前两月出现吞咽成形食物时梗噎不适症状，患者未予以重视，于一周前无明显诱因出现胸骨后烧灼感。肿瘤医院胃镜检查示：（1）食管中下段病变；（2）胆汁反流性胃炎。病理诊断：食管鳞状细胞癌（Ⅱ级）。遂收住我院胸外科，入院后完善各项检查，于2011年7月5日在全麻下行食管癌根治术（机械吻合），胸腔闭式引流术。术后给予抗炎、补液、营养支持等对症治疗。于术后第6d经口进少量流质饮食，术后第7d患者出现发热、心率加快、胸闷、胸痛、呼吸困难，胸腔引流液混浊，有食物残渣从瘘口漏出。X线胸片示：液气胸。急诊在全麻下行剖腹探查术及空肠造瘘术后以“空肠造瘘术后，食管癌术后，多器官功能障碍”入ICU进行进一步救治。体温：37.8℃，心律：150次/分，呼吸：20次/分，血压：135/74mmHg，全身皮肤轻度黄染，麻醉未醒，气管插管，左锁骨下静脉置管，两根左侧胸腔闭式引流管，3根腹腔引流管，1根空肠造瘘管；术后立即固定气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续心电监护，连接各引流管，严密观察病情变化，并进行营养支持及心理疏导等。术后第2d停用呼吸机，拔出气管插管，经过一周的积极抢救治疗和精心护理，患者于7月19日生命体征及各项参数平稳，转至胸外科普通病房。

2 ICU期护理

由于吻合口瘘虽经过再次吻合，但仍有出现其他并发症的可能。因此，做好病情的观察与监测，及早发现并发症尤为重要。

2.1 严密观察病情变化

术毕入ICU后，麻醉未清醒时给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸。固定气管插管，接呼吸机辅助呼吸，持续心电、血氧、中心静脉压（CVP）及尿量等监测；全面观察引流管，接好胸腔引流管、胃肠减压管、腹腔引流管、空肠造瘘管及尿袋，观察各引流管的引流情况，引流液的颜色、量、性质；注意切口情况，观察有无渗血、感染、裂开等，如有污染，立即更换敷料。发现异常及时报告，及时处理。

2.2 加强呼吸道护理

保持病房空气新鲜，每日空气净化两次，患者清醒后给予半卧位，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，协助叩背排痰；对痰液黏稠、咳痰无力者采用鼻导管吸痰，以保证气道畅通。给予生理盐水5ml+盐酸溴已新8mg+地塞米松2.5mg+糜蛋白酶8000u雾化吸入，3次/日，防止坠积性肺炎的发生。及时进行痰培养，根据培养结果，应用有效抗生素，控制感染。

2.3 循环系统监护

严密观察心电、血压、脉搏、CVP及尿量的变化，采用输液泵匀速输入液体。术后第2d患者在补液量充足，又无明显感染征象的情况下，出现血压下降、心音低钝、心率快症状，考虑有心源性休克的可能。应及时采用以多巴胺为主的极化液和少量多次输新鲜血液等进行治疗，治疗后血压上升，心率减慢，尿量＞30ml/h。

2.4 引流管的护理

2.4.1 留置胃管的护理为防止应激性溃疡，术后入ICU后立即持续胃肠减压，引流出大量气体和液体，这样可以减轻吻合口局部水肿及张力，而且可以减少消化液漏至胸腔，从而避免或减轻胸内感染。同时，注意观察引流出的胃液颜色有无异常，必要时行胃液隐血试验检查。给予制酸药物，防止应激性溃疡的发生。患者术中留置腹腔引流管3根，术后应进行妥善固定，固定位置应低于引流口35～40cm，避免翻身时引流管脱落、打折、弯曲和受压。密切观察引流液的量及性质，为防止血块堵塞引流管，每2h用双手挤压引流管一次，必要时胃管间断抽吸，待胃肠功能恢复时遵医嘱拔管。

2.4.2 胸腔闭式引流管的护理术后患者取半卧位，利于引流。引流管应固定于床旁，要有足够的长度以适应体位的变换；引流瓶放在患侧床下安全处，切勿高过胸腔出口平面，以防液体逆流进入胸腔导致感染；防止引流管扭曲、打折，保持胸腔闭式引流装置处于密封状态；为保证引流管固定确切，在标识条上记录引流管在胸腔内留置的刻度；定时挤压引流管使之保持通畅。在更换引流瓶时，应将引流管双钳交错夹闭，更换完毕应检查无误后再打开止血钳，以免空气进入胸腔造成气胸。密切观察引流液的量、颜色及性质，注意有无出血，引流量应少于80ml/h。术后第2d开始用稀释碘伏液冲洗左侧胸腔上引流管，2次/日；术后第3d开始用0.2%甲硝唑250ml，生理盐水250ml+丁胺卡那0.4mg冲洗左侧胸腔上引流管，2次/日，至胸腔引流液小于50ml/d，拔管前引流量应小于20ml/24h，且X线胸片无积气、积液。

2.5 营养支持

吻合口瘘时，由于瘘口的存在，消化液大量丢失，严重影响营养的消化、吸收，并易引起胸、腹腔严重感染，导致高分解代谢及严重营养不良。因此，加强营养支持格外重要。静脉营养可使消化道得到充分休息的同时改善营养不良，纠正负氮、电解质平衡，促进吻合口愈合。遵医嘱给予由葡萄糖、水、电解质、多种微量元素、水溶性和脂溶性维生素及氨基酸、脂肪乳及胰岛素混合在一起配置的营养液，使用输液泵动力泵入。经空肠造瘘管灌注温开水、米汤、豆浆等流食，每日逐步加量，同时逐步减少静脉营养量，总量视情况可达2000～3000ml/d。保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥，若有消化液外溢致皮肤潮红、轻度糜烂时，可用氧化锌软膏涂在造瘘口周围，保护皮肤。

2.6 重视心理护理

吻合口瘘发病急，病情重，常需要进行二次手术，患者易出现紧张、恐惧和绝望心理。针对这些问题，我们应主动关心患者，向患者介绍本病的相关知识和同种病例的康复情况，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励家属利用探视时间对患者进行安慰，使患者端正态度，克服失望、急躁的情绪，积极配合治疗。

2.7 基础护理

2.7.1 口腔护理因患者长期禁食水，体质弱，抵抗力下降，细菌易在口腔内生长繁殖引起口腔感染。因此，要对患者进行口腔护理，4次/日，以保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。

2.7.2 压疮的护理使用压疮气垫，及时为患者更换体位，防止局部皮肤受压过久，保持床单位的整洁、干燥，做到勤擦洗、勤按摩。

2.7.3 预防感染严密观察体温变化，遵医嘱合理选用抗生素，严格消毒隔离、无菌操作，防止交叉感染，保持各引流管周围皮肤的清洁、干燥，每日更换无菌敷料，用碘伏棉球消毒引流管周围皮肤，尽量缩短引流管的留置时间，达到治疗目的后应尽早拔管。

3 讨论

吻合口瘘一旦发生，病程长，病死率高，患者多死于全身衰竭。本例患者经过70d的治疗和护理，能够痊愈出院是与护理人员在ICU期密切观察患者病情变化，协助医师采取可靠的胸腔闭式引流、胃肠减压，适时造瘘和正确选择肠外或肠内营养，加强护理密不可分的。

[1]黄国俊，吴英恺.食管癌和贲门癌[M].上海：上海科学技术出版社，2001.

[2]张效公.胸外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001.

[3]王德元.胸部肿瘤学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2002.

R195

B

1671-1246（2012）16-0124-02