内镜和影像引导上消化道支架95例临床分析

吴云，李罗平，卢国春

（桐庐县第一人民医院 消化内科，浙江 杭州 311500）

上消化道良恶性狭窄的金属支架治疗报道较多[1-3]，但置入引导方法和少见并发症、伴发症及对策讨论相对较少。我院1996年8月至2011年8月间用支架治疗上消化道病变95例，回顾总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组95例患者，男84例，女11例， 年龄42～89岁，中位年龄69岁。原发食管癌74例，食管癌术后复发6 例，胃幽门癌合并肝硬化晚期1例，皮革胃腹腔广泛转移（进腹探查明确）1例，食管癌放疗后纤维瘢痕狭窄2例，食管癌术后吻合口瘢痕狭窄4例，肺癌术后、放化疗后食管气管瘘4例，残胃癌术后吻合口瘘1例，胃窦癌毕II式吻合口复发1例，贲门失弛缓症（2次球囊扩张后效果差）1例。狭窄段长度2～10 cm。术前行常规实验室检查、X线胸片、CT扫描、食管造影、腹部B超等检查，并行全面评估，无手术和放疗适应证（19例为多种原因拒绝手术和放疗者）。全组病例术前吞咽功能按Stooler分级0～2级：0例；3级：17例；4级：74例；进食后呛咳4例。

1.2 方法 奥林巴斯彩色电子胃镜，国产沙氏扩张器，GE800MA数字遥控带减影功能胃肠X线机，国产及进口带膜支架92例，不带膜3例；支架直径18～20 mm，长度6～12 cm。内镜引导法：插入内镜，能过狭窄段直接进入胃内，测量狭窄长度，经活检孔插入导丝；如严重狭窄，导丝插入困难时，联合X线引导将软导丝插入胃内，交换硬导丝，用扩张器将狭窄段扩张至10 mm，再插入内镜通过狭窄段并准确测量狭窄下缘至门齿的长度及狭窄段长度；按狭窄段长度加4 cm选择支架长度；支架置入器插入深度按狭窄下缘至门齿距离再加2 cm计算；沿导丝将装有支架的置入器推送至计算好的位置， 或在内镜直视下将置入器送至支架上口距狭窄上缘2 cm处缓慢释放支架，术毕将置入器及导丝一并退出，内镜观察支架位置酌情用异物钳对其进行适当调整。影像引导法：患者侧卧于X线台上，在透视下口服稀碘溶液造影以明确狭窄或瘘口部位、范围长度，在体表做好不透X线标记，然后咽喉部麻醉后（食管气管瘘者不局麻），经口腔送入导引钢丝通过造影剂指示之食管或吻合口狭窄部至胃内或狭窄远段肠管内，经导丝引入支架输入器至病变处按照标记释放支架，一般支架上、下缘超过病灶2 cm，因食管癌实际长度比造影片长[4]，支架膨胀后撤出输送器和导丝；如术中造影剂当时完全不能通过，可变动体位，做吞咽动作等临床处理，一般能少量通过显示狭窄段，再进入导丝完成操作。术后常规对症处理。贲门失弛缓症支架置入7 d于胃镜下取出。

2 结果

2.1 支架置入情况 20例内镜下支架置入均一次成功。75例影像透视下支架术10例转内镜辅助下插入导丝获成功，其中2例食管癌狭窄上段明显扩张；2例食管癌术后复发；2例食管癌术后吻合口瘢痕狭窄因吻合口有转角转胃镜直视下送入导丝成功；1例吻合口狭窄，影像下释放支架时向下弹入胸腔胃内，马上转内镜下，直接用异物钳夹住支架上端线头不能拉出，后经沙氏扩张器扩张吻合口后取出支架重新置入成功；胃幽门腺癌合并肝硬化晚期、皮革胃腹腔广泛转移、胃窦癌毕II式吻合口复发各1例先行胃镜下导丝通过幽门管或吻合口至近段小肠再转透视下置入支架。

2.2 术中情况 发生窒息1例，经抢救处理后顺利完成手术。2例患者在支架释放后即出现心悸、头晕，考虑为心律失常，用药后好转。

2.3 术后及随访情况 术后1例48 h支架下端穿破食管发生食管胸腔瘘，与家属充分交流后，放弃手术，予禁食、补液、能量、抗生素等综合保守治疗1个月后死亡。1例贲门胃底癌术后8 h腹痛明显，立位腹部平片示双膈下游离气体影，考虑为穿孔，予立即置入胃管减压，次日口服碘水后CT检查示胃窦部溃疡穿孔，继续减压并营养支持后能进流质出院。1例术后刚回病房即发生呼吸困难，考虑肿瘤被支架撑开后压迫气管所致，拟行气管支架置入，经面罩给氧、激素应用等抢救后好转。其余术后均解除梗阻，能进食。胸痛不适及异物感90例，胸痛大多为膨胀样隐痛，能忍受，多数于1周内缓解，7例需用镇痛剂。呕吐25例，均为食管下段及贲门部病例。发生支架移位9例，主要为食管下段贲门部病例，共8例；另有1例肺癌化疗后食管气管瘘患者，因术后出现新瘘口，再次支架术后2次发生下移。支架上口食管慢性感染5例。术后再梗阻17例，12例4～6个月后肿瘤组织往支架上端网眼内生长导致再狭窄；1例3个月后肿瘤组织往支架下段食管生长导致再狭窄，于支架下端再置入1个支架缓解；4例患者在吃大块肉食或黏性食物后出现呕吐、胸部不适伴气促等症状，经检查发现为食物嵌顿在支架内而发生梗阻，经胃镜下用异物钳取出或用扩张条在X线监视下推送食物至胃内而解除。1例放疗后6个月复发的中段食管癌患者，术后支架上喇叭口刚好卡在主动脉弓压迹正中处，3个月后死于大出血。绝大多数并发症经临床处理后，均得到控制好转。

3 讨论

3.1 内镜和影像学引导 内镜下可直视肿瘤狭窄口，直接置入导丝，但不能观察导丝在肿瘤狭窄段内的走行及远端的情况，当肿瘤组织较脆及伴有溃疡时，易进入形成假道；或导丝在内打转，若再用扩张管行扩张则会发生穿孔大出血等严重并发症，所以当导丝感觉异样时最好转至透视下进一步观察证实导丝在狭窄远端再行扩张为妥，严重狭窄时需联合X线引导将导丝插入胃内；同时内镜的标记和置入器也有少量误差，释放支架时远端情况无法观察，支架远端喇叭口可能会在肿瘤组织内释放，有穿破食管及出血的危险。影像透视引导利用造影剂直观显示狭窄部位、肿瘤远近段情况、导丝通过狭窄段及远段的图像，有相对安全保证，释放支架时可随时调整支架的位置，基本能做到精确放置，同时马上看到支架扩张的图像，并可即刻造影让家属看通过情况；但由于平面图像有时导丝不易进入狭窄口，特别是吻合口有转角时需转内镜下送入导丝，幽门等部位透视下导丝很难通过，用小肠造影导管也耗时费力，且有辐射隐患，建议直接内镜下送入导丝固定后再转至影像下放置支架，所以在引导方法上酌情两者结合引导为上。

3.2 并发症防治 吸入性肺炎、窒息、胸骨后疼痛不适及异物感、呕吐及反流性食管炎、支架移位、心律失常、支架上口食管慢性感染、呼吸困难、食管胸腔瘘我们已有报道[5]，现重点讨论我们新碰到的少见情况及内镜引导避免大出血的经验：本组1例贲门支架术后8 h发生胃窦部穿孔，我们分析患者由于伴发胃溃疡，支架术后碰巧发生急性穿孔；也可能会在围手术期发生穿孔，故支架术前术中注意预防告知，术后应适当禁食、从少量流质开始观察，辅以抑酸治疗；另外贲门部支架术后易下滑，支架远端与胃大弯发生机械摩擦导致溃疡穿孔可能，特别是支架质地较硬时更需注意，我们的经验是选择柔顺性较好的支架，释放时支架远端与肿瘤平齐即可，因为远端是胃腔不易再梗阻。同时需注意大出血，本组1例放疗后复发患者，术后3个月突发大呕血，回顾读片，支架上喇叭口卡在主动脉弓压迹正中处，推测大出血原因可能为支架上口损伤主动脉，故主动脉弓上弓下段食管癌支架释放时杯口应尽量避开食管主动脉压迹，建议用影像学引导精确放置；如果是放疗后患者，支架直径可小一些。我们体会，内镜和影像学双重引导能明显提高上消化道支架置入的成功率并减少并发症；要规范术前谈话，尊重患者的知情同意权[6]，重点内容包括目前可选择的治疗方法，支架是解决梗阻的姑息疗法，围手术期可能发生的并发症及意外，医院在消化道支架方面开展的情况等。

[1]陈维雄, 程英升, 杨仁杰, 等. 暂时性金属内支架扩张术介入治疗贲门失弛缓及其中远期疗效分析[J]. 世界华人消化杂志,2000,8(8):896-899.

[2]卢国春,李罗平,李欣. 支架治疗上消化道恶性狭窄20例临床观察[J]. 全科医学临床与教育,2003,1(3):30-32.

[3]周芳, 陆华生, 潘颖. 晚期食管癌钛镍合金支架置放合并放疗16例分析[J]. 中华内科杂志,2000,39(6):366.

[4]孙文辉, 骆明远, 张丽珍, 等. 胸中下段食管癌258例临床分析[J]. 温州医学院学报,2010,40(1):72-74.

[5]李罗平,卢国春. 食管支架术并发症分析[J].实用放射学杂志,2008,24(3):362-364.

[6]张晓隆. 构建和谐医患关系初探[J]. 温州医学院学报,2007,37(5):518-519.