爱昔邦线捆绑内固定在未成年人前交叉韧带止点撕脱骨折中的应用

应锦河，郑荣宗，吴建平

（丽水市中心医院 骨关节外科，浙江 丽水 323000）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）胫骨止点撕脱性骨折多见于骺板未闭合的儿童患者。关节镜下复位及内固定已成为临床治疗该类损伤的有效方法。我们于2006年3月至2010年9月对本院骺板未闭合的12例ACL胫骨止点撕脱性骨折患者实施了爱昔邦线捆绑复位内固定手术，经1年以上随访证实其疗效满意。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组12例，其中男9例，女3例，年龄8～14岁，平均11.7岁。车祸伤10例，运动损伤2例。随访时间1～5.5年，平均2.6年。本组病例的入选标准是Meyers-Mckeever-Zaricnyj分类属于II型、III型、IV型的患者。排除标准是Meyers-Mckeever-Zaricnyj分类属于I型的患者、不能耐受手术及伴有膝关节周围感染的患者。依据术前X线摄片及CT扫描后的Meyers-Mckeever-Zaricnyj分类，本组II型2例，III型8例，IV型2例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：患者全麻后仰卧于手术台，关节镜常规前内外侧入路，镜下常规清理骨折端，解除软组织嵌顿后，将胫骨骨床挖深约2 mm，复位骨折块，助手用探子临时按压固定。再将镜头从髌骨正中入路插入，首先将一个头部呈45°折弯的硬膜外穿刺针套管从前外侧入路插入，从ACL的外侧，经ACL的后侧绕到ACL的内后关节间隙。通过硬膜外穿刺针套管将一根金属导线从ACL的内后关节间隙穿出，再次从前外侧入口处拉出。利用该导线，将两根爱昔邦线倒入。而后将固定线两端在关节外打半个结，利用推结器将结推入关节。通过该方法将固定线结系扎在ACL前方、撕脱骨块上方。在胫骨结节内侧作一1.0 cm纵形切口，在前叉定位器下从切口上端与ACL前内侧钻一直径1.5 mm的骨通道，切口下端与ACL前外侧钻一直径1.5 mm的骨通道。分别用细钢丝引出双股爱昔邦线的二头，拉紧线的二头，镜下看骨块复位后打结固定。打结后在关节镜监视下屈伸膝关节（0°～90°）看骨折块的稳定性。常规行C臂X线透视以确认骨折复位是否满意。

1.2.2 术后康复：术后即刻伸膝位石膏外固定，麻醉消失后开始伤肢直腿抬高训练，伤膝局部间断冰敷72 h。术后1周开始在膝关节支具下开始床旁屈膝练习（每天2次，每次30 min），并可扶双拐平地在支具锁定于0°位部分负重行走，要求于术后4周伤膝活动度达到120°-0°-0°，术后8周拆除支具。

1.3 膝关节功能评分 全部患者术后常规摄正侧位X线平片以判定骨折愈合情况。随访达1年的患者采用膝关节Lysholm和Tegner评分以评价术前、术后伤膝功能，临床查体结合正侧位摄片检查有无肢体短缩、成角畸形和膝关节稳定性。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS 11.0统计软件。计量资料用±s表示。术前、术后Lysholm评分及Tegner评分行t检验。

2 结果

术中关节镜检查发现：合并内侧半月板后角与体部交界的非血供区横裂2例，外侧半月板体部非血供区横裂1例（上述病例均同期在关节镜下施行了半月板部分切除成形术）；8例因半月板前角及膝横韧带部分嵌入骨折端，导致上翘的骨折片不能通过伸膝而自动复位；全部患者麻醉下的Lachman试验阳性。爱昔邦线打结后在关节镜监视下屈伸膝关节（0°～90°），未见骨折块有移位。本组手术时间为58～76 min，平均（65±11）min。术后1年均经X线摄片证实骨折愈合满意。全部患者均未发生伤肢肢体短缩或成角畸形，亦无伤膝不稳的主诉，Lachman试验均阴性，但有1例患者术后遗留膝关节10°伸直障碍，有1例膝关节屈曲仅达90°，均在术后3个月在基础麻醉下予以手法松解后好转。术前Lysholm评分16～46（26.12±19.88）分，术后1年为97～100（98.4±2.1）分，两者差异有统计学意义（P<0.01）；术前Tegner评分3～5（4.21±1.4）分，术后1年7～9（8.35±1.4）分，两者差异有统计学意义（P<0.01）。术后1年以上的随访病例，其Lysholm评分和Tegner评分与术后1年时比未见提高。

3 讨论

未成年人ACL胫骨止点撕脱骨折保守治疗复位不佳的原因包括以下几个方面：①撕脱骨块掀起后无复位应力。②不平整的撕脱骨块稍有错位后，与其骨床不匹配，难以“落户”。③骨块与骨床之间有膝横韧带或髌下脂肪垫嵌夹。④骨折块与骨床间凝血块或粉碎骨块嵌夹。⑤骨块与骨床之间有半月板嵌夹。本组12例中有8例术中证实是由于半月板前角及膝横韧带部分嵌入骨折端，导致上翘的骨折片不能通过伸膝而自动复位。Hunter等[1]也报道在其17例未成年ACL止点骨折病例中，术中证实半月板前角及膝横韧带部分嵌入骨折端的有10例。

未成年人ACL胫骨止点撕脱骨折内固定方式有可吸收线、不可吸收线、克氏针、可吸收螺钉、金属螺钉等。Mahar等[2]认为，没有哪种内固定在生物力学上有特殊的优势，外科医师可根据自己的判断和喜好加以选择。我们所采用的爱昔邦线是一种抗拉性能强的不可吸收线，双股固定有防线结滑脱、增强抗拉性能等优点。我们在术中爱昔邦线打结后关节镜监视下屈伸膝关节（0°～90°）未见骨折块有移位也证实了爱昔邦线捆绑固定可有效维持复位。

对该类患者，临床上应当采取一些方法[3]来避免可能发生的骺板阻滞：①采用多根固定线固定，用固定线尽可能填充隧道。②采用更细的骨隧道。用直径2.5 mm及以下的克氏针定位后，直接将克氏针拔出后形成隧道，而后用钢丝套来拉出固定线。③无隧道方法。固定线在ACL前方交叉或者扎系后，从胫骨前方贴髌腱二侧缘拉出。胫骨结节骺板的远侧钻一骨洞，拉紧固定线固定。本组均采用1.5 mm直径的克氏针钻隧道，再用细钢丝套来导出固定线双股爱昔邦线，此操作均一次成功。本组经最长5.5年，平均2.6年的随访未见有伤肢短缩或成角畸形的发生。

Vander等[4]报道，在其随访的32例未成年人ACL胫骨止点撕脱骨折患者中经内固定术后有24例存在膝关节屈伸功能障碍，后经麻醉下手法松解的24例患者中有19例恢复到正常膝关节活动范围。Sharma等[5]认为未成年人ACL胫骨止点撕脱骨折术后应在膝关节支具保护下早期功能锻炼。我们的12例患者中术后均给予膝关节支具下早期功能锻炼，但其中2例患者在佩戴支具2周后自行放弃支具保护，术后3个月复查时发现其中1例患者术后遗留膝关节10°伸直障碍，另1例膝关节屈曲仅达90°，均在基础麻醉下予以手法松解后好转。

综上所述，未成年人的ACL胫骨止点撕脱性骨折采用关节镜下爱昔邦线捆绑复位内固定是一种微创、可靠的治疗方法。但该组病例平均随访时间尚短，爱昔邦线穿过骨骺是否会对其生长发育产生远期影响还需进一步观察。

[1] Hunter RE,Willis JA.Arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence: technique and outcome[J].Arthroscopy,2004,20(2):113-121.

[2] Mahar AT,Duncan D,Oka R,et al.Biomechanical comparison of four different fixation techniques for pediatric tibial eminence avulsion fractures[J].J Pediatr Orthop,2008,28(2):159-162.

[3] 赵金钟.膝关节重建外科学[M].郑州:河南科学技术出版社,2007:72-73.

[4] Vander Have KL,Ganley TJ,Kocher MS,et al. Arthrofibrosis after surgical fixation of tibial eminence fractures in children and adolescents[J].Am J Sports Med,2010,38(2):298-301.

[5] Sharma A,Lakshmanan P,Peehal J,et al. An analysis of different types of surgical fixation for avulsion fractures of the anterior tibial spine[J].Acta Orthop Belg,2008,74(1):90-97.