肠易激综合征的临床诊治：问题与挑战

王 鹏 李延青*

山东大学齐鲁医院消化科（250012）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）以腹痛或腹部不适，伴排便习惯或粪便性状改变为主要临床特点，其病程可长达数十年，对患者的生活、工作和精神造成较大不良影响。IBS的病因尚未明确，发病机制复杂，心理社会、神经、免疫等因素构成的复杂网络参与其中，给IBS的诊治带来了较大的困难，其临床诊断和治疗一直在探索中前进。随着基础和临床研究的深入，IBS诊断标准不断更新，诞生了更为实用的罗马Ⅲ标准，新的治疗药物和治疗方法亦不断涌现，如选择性5-羟色胺4（5-HT4）受体激动剂普卡必利、抗抑郁治疗、抗生素的应用等，给IBS的诊治带来了曙光。然而新兴事物的发展是一个不断成熟的过程，IBS相关研究在快速发展的同时亦产生了诸多问题。本文采取问与答的形式，就新近IBS临床诊治面临的问题与挑战作一概述。

一、临床上如何应用IBS诊断标准？

从1978年到2006年，IBS诊断标准经历了Manning标准（首次提出基于症状的IBS诊断标准）、Kruis评分标准（通过记录评分诊断IBS）、罗马Ⅰ标准（提出IBS症状持续时间的规定）、罗马Ⅱ标准（提出IBS分型，以及IBS与器质性疾病、其他功能性疾病可以并存的概念），直至目前正在应用的罗马Ⅲ标准（在罗马Ⅱ标准的基础上进一步修订简化，增强了临床实用性）[1]，这些标准的提出和修订体现了专家学者对IBS认识的不断深化。然而，一项美国的多中心研究[2]发现，在一些规模较小的社区医院，普通内科医师对IBS诊断标准的认识和应用与IBS专家存在明显差异。大多数普通内科医师（72%对8%）认为IBS为排除性诊断，需借助一项或多项辅助检查排除器质性疾病后才能确诊；而多数IBS专家（67%对38%）倾向于根据IBS诊断标准直接作出诊断，其所开具的辅助检查项目（2.0对4.1）和检查费用（297美元对658美元）显著少于普通内科医师。由此可见，熟练掌握和应用IBS诊断标准有助于缩小普通内科医师与IBS专家之间的差异，提高诊断效价比。

那么应该如何合理、高效地应用IBS诊断标准呢？笔者认为首先要正确理解几个关键点：①理解IBS的定义。IBS强调腹痛或腹部不适与排便的密切关系，藉此可与功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀、功能性腹痛等其他功能性疾病相鉴别。②IBS可与某些器质性疾病和其他功能性胃肠病并存，但这些疾病并不能解释患者的症状，IBS则可解释相应症状。③掌握正确的诊断步骤。临床工作中，在认真细致的病史询问和体格检查的基础上，在排除报警征象以及其他不能以功能性疾病解释的症状和体征后，对符合IBS诊断标准者，无需进一步检查即可作出IBS的诊断；而不是错误地认为IBS是一个排除性疾病，检查越充分，诊断越有把握，或至少应在进行一些基本检查的基础上作出诊断[3]。

二、IBS食物不耐受是食物过敏吗？如何鉴别IBS与乳糖不耐受？

食物不耐受和食物过敏是容易混淆的两个术语，两者有相同之处，即均属变态反应性疾病，但各自的发病机制不同。食物不耐受是机体免疫系统对进入人体的某些特定食物产生的过度保护性免疫反应，属于Ⅲ型变态反应，产生IgG抗体，临床上表现为进食某一类特定食物后出现IBS症状，发生速度较慢；而食物过敏为Ⅰ型速发型超敏反应，产生IgE抗体，发生速度快，多发生于数十分钟至2 h内，并多伴有皮肤表现。尽管食物不耐受和食物过敏均可发生于IBS患者，但笔者所在的课题组检测了37例IBS患者、28例功能性消化不良（FD）患者和20名健康对照者的血清食物抗原特异性IgG和IgE，发现血清IgE在健康对照组、FD组和IBS组间无明显差异，而IBS组血清多种食物（蟹、蛋、虾、大豆、小麦）抗原特异性IgG水平显著升高，表明IBS的食物不良反应可能以IgG介导的食物不耐受为主[4]。

乳糖不耐受是食物不耐受的一种常见类型，指人体内缺乏分解乳糖所需的乳糖酶类，导致未能消化的乳糖滞留在肠道中，被细菌发酵分解为乳酸、CO2，引起腹胀、腹痛、腹泻等类似IBS的症状。鉴别IBS与乳糖不耐受主要根据患者病史，如服用牛奶或奶制品后产生症状，禁用后恢复正常者，极可能为乳糖不耐受，结合氢呼气试验和乳糖耐量试验可进一步确诊。此外，研究[5]发现IBS患者发生乳糖不耐受的概率高于正常人群（60%对27%），此类患者的腹部症状往往更重。

三、老年人如何诊断IBS？

老年人器质性疾病的发生率明显高于中青年，起病常较隐匿且很多疾病伴有类似IBS的症状，如缺血性肠病、药物相关性肠病、憩室炎、结肠癌等，因此内科医师对老年患者作出IBS的诊断应谨慎，但合理的诊断可避免重复检查、减轻患者负担、改善生活质量。要做到正确诊断，应熟知老年人IBS的特点。首先，老年人IBS发病率低于中青年，且多由中青年迁延而成，60岁以上起病者不多见。国外一项研究[6]发现，20～79岁、新诊断为IBS的2956例患者以中青年为主，≥60岁者仅占12%。另一项研究[7]显示，65～93岁人群的IBS患病率为10.9%，明显低于30～64岁人群的17%。其次，老年人具有肠道转运时间长、餐后肠运动指数减低、直肠顺应性减低、肛门缩榨压降低等独特的肠道生理特点，因此老年人IBS以便秘型居多。此外，在鉴别诊断方面，应注意区分老年患者主诉的腹泻与大便失禁，以避免误诊。总之，老年人IBS的诊断仍应以IBS诊断标准为主要依据，但病史询问和体格检查应更加仔细，特别要注意排除器质性疾病。

四、IBS精神心理异常等于焦虑抑郁症吗？

IBS患者面对较长的病程和反复发作的病情，往往治疗信心不足，因此常伴有不健康的心理活动。IBS患者最常见的精神症状为焦虑、抑郁和躯体化障碍，在医院消化科门诊就诊IBS患者中，约40%～60%存在至少一项上述精神症状[8]。对于这类患者的处理，首先要与焦虑抑郁症的躯体化表现相鉴别，因为两者的治疗程序和治疗方法选择不尽相同。鉴别要点为，IBS患者通常胃肠功能障碍发病在先，经针对IBS的治疗腹部症状好转，精神状态亦常随之好转。而焦虑抑郁症的躯体化表现更为复杂，患者往往在遭遇精神创伤或压力后出现全身肌肉紧张、疼痛、抽搐，甚至心慌、胸闷、窒息感等，可持续数小时，其中某些症状与IBS症状极为相似，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、便秘等，但腹部症状与精神症状没有明显的依赖关系。

临床上处理IBS精神心理障碍的原则为：对轻度精神症状，可通过调整生活方式、认知行为治疗、动力心理治疗以及催眠疗法等加以改善；对中重度精神症状，需适量应用抗焦虑抑郁药作为辅助治疗，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）和三环类抗抑郁药（TCAs）是目前临床常用的两类药物。

五、IBS的新诊断方法有价值吗？

尽管IBS诊断标准已广泛应用于临床，但仍存在不足之处，如诊断过程繁琐、需详细询问病史和体格检查、鉴别诊断复杂等，因此学者们一直在不断寻找对IBS较具特异性的诊断方法。IBS可能的特异性生物学标记一直是国内外研究的热点，被认为是减少医疗资源占用、实现IBS早期诊断的具有应用前景的方法。目前认为IBS与早期、轻度活动的炎症性肠病（IBD）临床症状相似，两者的鉴别诊断较为困难。近年研究发现粪便乳铁蛋白、钙卫蛋白、血清抗酿酒酵母抗体（ASCA）、核周型抗中性粒细胞胞质抗体（pANCA）在IBS与IBD人群中的表达存在明显差异，IBD-SCAN和PhiCal试验与ASCA/pANCA相结合，鉴别IBD与IBS的总体准确率分别为92%和91%[9]。Pimentel等[10]研究了排便习惯结合粪便性状改变鉴别腹泻型IBS与其他致腹泻疾病的价值，发现每周≥3种粪便性状改变可用于鉴别腹泻型IBS与非IBS，其敏感性和特异性分别为81%和60%。Lembo等[11]发现由白细胞介素-1β（IL-1β）、生长相关肿瘤基因-α（GRO-α）、脑源性神经营养因子（BDNF）等10种血清生物标记组成的诊断试验鉴别IBS与非IBS的敏感性和特异性分别为50%和88%，总体准确率为70%。上述研究为IBS的诊断提出了新的研究方向和思路，并初步取得了令人鼓舞的结果，但结果是否可靠，是否具有临床实用性，有待进一步验证。

六、5-HT活性药物安全吗？

胃肠道是5-HT的主要来源，由肠嗜铬细胞合成释放的5-HT作用于5-HT受体，能提高胃肠道和中枢神经系统内脏神经元敏感性，进而影响胃肠动力、感觉和分泌功能。其中5-HT3和5-HT4受体在胃肠道中的研究最为广泛。

5-HT3受体拮抗剂类药物能抑制肠神经系统中的非选择性阳离子通道5-HT3受体活化，从而抑制肠道蠕动和分泌，提高疼痛感觉阈值，其代表药物有阿洛司琼、西兰司琼等。较多临床药物研究表明，阿洛司琼能明显改善女性腹泻型IBS患者的粪便硬度、排便频率、排便不尽感等临床症状。然而经长期临床应用，发现阿洛司琼具有引起缺血性肠炎的严重不良反应，2000年12月撤出市场，2002年在限制性使用的条件下恢复上市，目前主要适用于以严重腹泻为主、对常规治疗无应答的女性IBS患者。西兰司琼与阿洛司琼疗效相当，对男性IBS患者亦有效，但因具有与阿洛司琼相似的不良反应，尚未被美国食品药品管理局（FDA）批准上市。

5-HT4受体激动剂具有减少肠道时相性收缩、增加推进性蠕动、缩短肠道传输时间等生理作用，可用于治疗便秘型IBS，其代表药物有非选择性5-HT4受体激动剂西沙必利、替加色罗，以及新型选择性5-HT4受体激动剂普卡必利等。西沙必利长期应用于临床，其在加快肠道传输速度、改善便秘症状等方面的疗效得到肯定，然而其长期应用引发的心血管事件备受关注。西沙必利可延缓心肌细胞去极化，导致QT间期延长，从而诱发严重心率失常，使用时应注意其不良反应，老年心脏病患者慎用。与西沙必利类似，尽管替加色罗经历了国内外大规模临床试验，对便秘型IBS有良好疗效，但长期应用引发的心前区疼痛、心脏病发作、脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件限制了该药的临床使用。目前替加色罗已不再用于IBS的临床治疗。

新型促肠动力药普卡必利能高选择性和特异性地激动5-HT4受体，在刺激肠蠕动反射、增强结肠收缩的同时降低粪便硬度。与西沙必利相比，普卡必利选择性更高，起效更快。一项多中心随机对照研究[12]纳入716例慢性便秘患者，其自发全肠运动（SCBM）≤2次/周，给予普卡必利 2 mg或 4 mg或安慰剂每日一次治疗12周，19.5%的2 mg组患者和23.6%的4 mg组患者获得SCBM≥3次/周的疗效，显著高于安慰剂组的9.6%。令人欣喜的是，普卡必利在Ⅳ期临床试验中未发现明显不良反应。目前该药已在欧美上市，有望成为新一代治疗便秘型IBS的有效药物。

七、IBS可以应用抗生素治疗吗？

IBS与抗生素之间的联系需考虑IBS患者肠道细菌的状态。Pimentel等[13]发现约78%的IBS患者存在小肠细菌过度生长（SIBO），由此引出了IBS是否需应用抗生素治疗的问题，一系列研究相继展开。该学者予伴有SIBO的便秘型IBS患者应用抗生素以根除SIBO，患者IBS症状明显减轻。Sharara等[14]发现利福昔明可缓解IBS患者的腹胀症状。然而抗生素的应用同样存在诸多问题。有研究[15]显示抗生素能诱发或加重功能性肠道症状，接受长疗程抗生素治疗者发生肠道症状的可能性是未接受抗生素治疗者的3倍，提示滥用抗生素为IBS的危险因素之一，需警惕抗生素耐药引起的肠道菌群紊乱。那么IBS患者是否需应用抗生素治疗，以及如何正确应用呢？2008年美国消化疾病周（DDW）提出了抗生素治疗IBS的基本建议和方案：IBS伴餐后不适、腹胀、稀便，可行乳果糖氢呼气试验检测SIBO，如结果为阳性，可给予一个疗程的抗生素治疗；如无法行乳果糖呼气试验，可经验性应用抗生素，其后以益生菌维持治疗至排便正常。此外，不主张重复应用抗生素且应选择胃肠道不易吸收的抗生素如利福昔明等。目前尚无统一的抗生素治疗IBS的方案，其长期疗效和潜在后果仍需深入研究。

八、健康教育对IBS有帮助吗？

部分IBS患者烦恼于自身的IBS症状，产生焦虑、抑郁等精神心理问题，这类患者渴望得到更多关于自身疾病的解释，对其进行耐心的健康宣教，可提高其对疾病的认知水平和应对能力，缓解心理应激反应，改善IBS症状。瑞典医学界对部分女性IBS患者开展健康宣教后的调查显示，大部分患者腹痛症状明显改善，就诊次数明显减少，生活质量有所提高[16]。由此可见，积极开展IBS健康宣教可帮助患者实现自我诊断、自我治疗，有助于提高IBS的治疗效果。

综上所述，当前IBS的临床诊断和治疗仍面临诸多问题和挑战，关于IBS发病机制的基础研究以及关于其诊断和治疗策略等的临床研究的不断深入，将有助于我们一一解开这些谜团，从而更有效地诊治IBS，造福广大患者。

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