腔镜下甲状腺切除术的临床研究

李卫东 李 升 李 晨

(广西博白县人民医院普外科，博白县 537600)

甲状腺疾病是基层医院最常见的多发病。传统开放甲状腺手术在颈部留有瘢痕，美容效果差。随着腔镜技术的不断提高和腔镜器械的不断完善，目前国内大医院已逐渐将腔镜入路作为甲状腺切除的首选方式。自2010年3月至2011年8月我院行腔镜甲状腺切除术共51例，临床疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者51例，其中男15例，女36例。年龄16～73岁，平均47.5岁。甲状腺肿块双侧叶13例，单侧叶 35例，3例峡部。肿块直径 10～60 mm，平均32.5 mm。术前诊断:结节性甲状腺肿6例，甲状腺腺瘤38例，结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进4例，原发性甲亢3例。病例纳入标准:甲状腺结节直径≤6 cm;甲状腺功能亢进且甲状腺肿大不超过Ⅱ度。排除甲状腺术后复发或疑诊甲状腺癌的患者。所有超声提示多发病灶的病例均于术前常规CT扫描，了解病灶的位置。

1.2 手术方法 患者全麻后取仰卧位，肩部垫高，头稍后仰，两腿分开，术者站立两腿中间。按胸乳径路建立手术空间:在胸壁预造空间区皮下注射盐酸肾上腺素1 mL加生理盐水500 mL，两乳之间偏右取一约10 mm的皮肤切口，皮下分离棒分离置管通道及预造空间区皮下，置入10 mm套管鞘和腔镜，注入CO2，起初几例压力设定为 6～8 mmHg，后改为10～12 mmHg。然后在左右乳晕上缘10点各作5 mm的切口置入套管鞘。早期皮瓣制作使用超声刀，后期改为电凝钩及超声刀交替使用，沿颈阔肌深面分离皮瓣至甲状腺上缘平面，切开颈白线以及甲状腺外科被膜。若腺体较大，在颈外用丝线缝合向外侧牵拉患侧舌下肌群，若仍暴露不够，用带针线缝合腺体，由助手向对侧提拉以增加操作空间。按甲状腺不同的疾病的治疗原则行单纯腺瘤切除术、腺叶大部分切除术、腺叶全切除术。切除的标本放在标本袋中取出。创面置胶管负压引流，缝合颈白线。

2 结果

3例因术中出血转开放手术，其余48例均能在腔镜下顺利完成手术，手术时间65～260 min，平均143 min，肿瘤直径1～6 cm。行甲状腺峡部切除术3例，单侧甲状腺大部分切除30例，单侧甲状腺全切除5例，双侧甲状腺部分切除11例，双侧甲状腺全切除2例。术中出血5～200 mL，平均38.5 mL。2例术后饮水呛咳，3例声音嘶哑，3个月后电子咽喉镜检查提示声带麻痹但活动正常，其后症状明显缓解。术后2～3 d拔出引流管，术后住院时间3～5 d，平均3.5 d，42例获随访3～21个月，平均9.6个月，未见甲状腺结节或肿瘤复发。患者均对手术的美容效果满意。

3 讨论

腔镜下甲状腺手术作为一门新兴的治疗技术，切口微小化，部位隐蔽，既达到治疗疾病的目的，还兼顾颈部无手术瘢痕的美观效果，可以满足患者对术中微创、术后美容的需要。由于甲状腺自身血管丰富，有精细复杂解剖结构，其腔镜手术的难点在于建立手术空间，同时减少颈部重要结构的损伤和控制出血，以获得较为清晰的手术野［1］。基层医院受技术、人员素质、设备等因素制约，开展该技术相对较为困难，但注意如下几点，仍会取得不错效果。

3.1 建立合理手术空间 目前国内通常通过胸骨上窝、锁骨下、腋窝和胸乳等4种径路，建立手术空间。本组所有病例均采用胸乳径路:在双侧乳晕、两乳之间偏左或偏右各取一个小切口。该路径的优点是:胸部疤痕微小，部位隐蔽，可以同时处理双侧甲状腺病灶，颈部无切口，与其他径路相比，手术适应证广，容易为初学者所掌握，更适合在基层医院开展。目前国内外学者大多采用超声刀分离皮下的方式建立腔镜甲状腺手术空间。在本组中刚开始几例也采用超声刀分离，但发觉其分离组织时耗时较长，后期改用右手持电凝钩左手持超声刀方法，两者交替配合使用。胸锁乳突肌外侧皮下组织较松，血管少，分离时可用超声刀头部上顶皮瓣增加张力，用电凝钩边激发边推的方法分离皮瓣。相反，胸锁乳突肌内侧组织相对致密血管多，分离时则改用电凝钩头部上顶皮瓣增加张力而用超声刀夹闭切断皮下组织。这种交替分离操作容易，耗时短，耗材费用降低，且未发生皮瓣灼伤影响美容效果。Bellantone等［2］研究表明这种方法是安全的，且对患者的生理功能影响较小。本组在刚开始几例也将CO2的压力控制在5～8 mmHg，但发现使用超声刀或电凝钩时产生的烟雾较多，明显影响术野，需反复擦拭镜头及放气排出烟雾，耗时较长。后期改用在操作套管鞘的备用充气孔另接一排气管并接入一瓶无菌生理盐水，备用充气孔开关保持半开状态，CO2的压力设定在10～12 mmHg。按上述方法改正后使用超声刀或电凝钩时产生的烟雾便能及时排出，保持术野清晰，气压又能保持相对稳定，减少了反复擦洗镜头次数，使手术操作更加安全，耗时明显缩短，同时通过生理盐水瓶接收，能最大限度减少术中手术人员对CO2吸入所造成的头晕胸闷等不适。按此方法的所有病例在手术中未见高碳酸血症、皮下气肿等并发症。

3.2 重视术中出血的预防及处理 由于甲状腺手术术野狭小，镜下操作相对困难，而且甲状腺血供丰富，一旦术中出血很容易导致颈部解剖不清，严重时不仅被迫中转开放手术，甚至还可能误伤神经、甲状旁腺。因此，可通过牵拉舌骨下肌肉层或腺体，充分显露甲状腺。术中分离操作应在舌骨下肌群和甲状腺真被膜间。在切除甲状腺前先用超声刀采用分段凝固法和梯度凝固法处理甲状腺周围血管可减少出血。为减少术中术后腺体创面出血，切除腺体时用超声刀头轻夹小块组织，先用慢挡边击发边钳夹，随着组织冒出“气泡”，创面变白，再用快挡切断最后组织。本组病人用超声刀按上述方法处理甲状腺血管及腺体，无1例发生术后出血。术中出现创面渗血可用小纱块沾吸及压迫止血，并用吸引器抽吸，常可保持清晰的术野。当遇到血管出血时，切忌盲目钳夹，应先用纱块压迫出血点，吸干血液，看到出血点后，直接用超声刀凝固，亦可先用分离钳夹住出血点后，再用超声刀止血。一旦术中发生难以控制的出血，应及时中转开放手术，切不可勉强在腔镜下止血，以免增加手术误伤神经和甲状旁腺的机会。有学者［3］指出:对于胸乳入路腔镜甲状腺切除术而言，肿瘤大小是影响该术安全性和可操作性的重要因素。王存川［4］认为甲状腺实质性单结节最大直径6 cm，囊性结节直径可以超过6 cm。本组实质性肿块大小以不超过5 cm。对于＞5 cm的囊性肿块的患者，术前须加用碘剂准备，以缩小甲状腺和收缩甲状腺血管。术中也可行抽液减压缩小后处理。对一些较大的结节性甲状腺肿或接近Ⅲ°肿大的甲亢，由于腺体较大，导致能操作的空间相对更小，显露腺体及血管相当困难，往往很难一次性完整切除，并且术中极易发生难以控制的大出血。本组早期3例中转开放手术均与腺体较大有关，术中显露整个腺体下极及血管非常困难，加上早期开展时经验不足，分离时不慎撕裂腺体下静脉或中静脉导致出血不止，经反复压迫、吸血、超声刀电凝等处理，出血仍凶猛无法准确夹到血管裂口，为避免发生术中误伤只能果断中转开放手术。手术遇到腺体较大时，需要术者要有足够的耐心，完整显露腺体困难时，可采用分次切除腺体的办法完成。本组后来的12例肿块大小接近6 cm的都先后通过切除峡部，再分两到三次切除腺叶才能顺利完成手术。

3.3 有意识地保护喉上神经、喉返神经和甲状旁腺 由于电视系统对术野组织结构起到放大清晰的作用，使得腔镜甲状腺切除术的操作较传统手术更精细，减少了术中副损伤的可能。但手术时仍要有意识地保护喉上神经、喉返神经和甲状旁腺。与开放手术不同，腔镜下甲状腺手术的操作路径应遵循“先内后外、先下后上和先浅后深”的原则游离、切除甲状腺，否则将增加误伤神经和甲状旁腺的机会。由于甲状腺下动脉在腺体下极斜行进入腺体，而喉返神经在包膜外向上内弯向喉部，未进入腺体。因此，故在处理甲状腺下动脉时，在下极紧贴腺体切断甲状腺下动脉，避免损伤喉返神经;而处理甲状腺上动脉时，由背侧至上极游离腺体，紧贴甲状腺上极切断甲状腺上动脉，可推开喉上神经外支，避免损伤喉上神经。甲状腺良性病变，行甲状腺腺叶切除时，与开放手术一样，不必强求暴露喉返神经，特别是腔镜等设备条件达不到图像非常高清的条件下，应在甲状腺固有被膜和外科被膜之间钝性分离，注意保留甲状腺背侧中下部被膜，喉返神经入喉处可保留背侧少量甲状腺腺体。此外，不宜使用超声刀大块夹持腺体组织，且注意功能刀头朝向应远离喉返神经、喉上神经，尽量非功能刀头贴近神经方向，使超声刀功能刀头和喉返神经、喉上神经、甲状旁腺的保持5 mm以上安全距离［5］。对甲状腺固有被膜后方疑为甲状旁腺的组织均予以保留。本组无甲状旁腺损伤表现，2例出现饮水呛咳，3例出现暂时性声嘶，均为单侧或双侧腺叶全切除病例，经保守治疗后3个月内恢复正常。其原因可能与超声刀功能刀头热损伤、术后炎性水肿以及瘢痕压迫等因素有关。

3.4 防止漏切病灶 腔镜甲状腺切除术与其他腔镜手术一样仍存在着一些不足，如术者对目标器官的直接触诊的丧失，有可能导致漏切病灶。我们的体会是，对超声提示多发病灶的病例术前常规CT扫描对病灶的定位，有条件医院可选择术中B超检查证实切除后情况。如双侧叶结节性甲状腺肿可采用甲状腺全切除术治疗，术后应坚持口服甲状腺片1～2年。通过上述处理可减少术后病灶残留及复发机会。

总之，注意上述几点，加上进行了充分的术前准备，腔镜甲状腺手术也可取得与传统的甲状腺手术相同效果，且安全、微创、可行。相信随着经验的积累和操作水平的提高，基层医院仍可将其作为甲状腺手术的理想模式。

［1］李永利，王存川，江 奎，等.31例全乳晕径路的腔镜甲状腺切除术的体会［J］.中国现代普通外科进展，2010，13(7):581－582.

［2］Bellantone R，Lombardi CP，Rafaelli M，et al.Minimally invasive totally throid lobectomy［J］.Am J Surg，1999，177(4):342 － 343.

［3］雷练昌，李庆华.经乳晕入路腔镜下行甲状腺切除术32例临床观察［J］.广西医学，2010，32(5):565 －566.

［4］王存川，陈 鉴，胡友主，等.内镜甲状腺切除术150例［J］.中华外科杂志，2004，42(11):675 －677.

［5］Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases［J］.Biomed Pharmacother，2002，56(Suppl):S92－S95.