腹部外科术后下肢深静脉血栓的预防及护理体会

金文兰

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在下肢静脉腔内不正常的凝结，是常见的术后并发症，如不采取合理的预防措施发生率较高，危害较大，常累及全身各脏器［1］。外科大手术后如未采取预防措施者，DVT 的发生率为25%［2］，急性期内可能并发肺栓塞，病死率20% ～30%［3］;慢性期多数DVT 患者仍将遗留后遗症，严重影响生活质量和工作能力。由于手术相关的DVT 大多无症状或症状轻微，易被忽视，因此必须重视术后DVT 的预防与护理。自2004 年起我科采取综合措施预防术后下肢深静脉血栓形成，笔者对我科2004－01 至2010－12 共1000 例腹部手术患者进行回顾性分析，仅发现10 例术后DVT，现将其发生情况报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 1000 例中，男562 例，女438 例，平均年龄(57 ±6.5)岁，其中大手术387 例(包括胃癌、胰腺癌、大肠癌、胆管癌、肝癌、胆囊癌、脾脏肿瘤等)，手术时间2 ～6.5 h，平均4.2 h。术中出血量100 ～650 ml，平均300 ml 左右。中等手术613 例(腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、胃大部切除术、上消化道溃疡穿孔修补术、脾切除术、肠切除肠吻合术、肠破裂修补术、小肠切开取石术、结肠造瘘术等)，手术时间0.5 ～3 h，平均2 h，术中出血量50 ～800 ml，平均150 ml。10例DVT 患者中，男4 例，女6 例，年龄43 ～85 岁，平均61 岁。直肠癌3 例，脾切除2 例，结肠癌1 例，肝癌2 例，胰头癌1例，胆囊癌1 例;其中肥胖者3 例，吸烟者6 例。DVT 发生于术后2 ～15 d，多数发生于术后7 d 内。病变在左下肢的7例，右下肢的3 例。小腿肌间静脉丛血栓形成7 例，腘静脉及以上血栓形成3 例，均经临床症状结合彩超证实诊断。所有患者均采用肝素钠抗凝及右旋糖苷祛聚治疗，2 例行溶栓治疗，1 例行手术取栓治疗。所有患者明显好转或痊愈出院。

1.2 方法

1.2.1 心理护理 某些患者长期受一些错误观念的影响，认为手术后要以静养为主，应该卧床制动，所以对术后早期活动不能很好地配合。护理人员术前应向患者及家属介绍本病的相关知识如发生原理、危害性和治疗方法，以及术后早期活动对预防本病的重要性，解除患者思想顾虑，取得患者及家属的理解和配合。另外，还应向患者介绍既往本科发生的实际病例，让患者认识到这种疾病离他们并不遥远。

1.2.2 体位 本组病例术后6 h 均给予半卧位。患者因对切口疼痛的恐惧害怕变换体位，笔者每2 h 协助指导患者变换体位一次，对部分病例给予抬高下肢，并指导患者多做深呼吸和咳嗽。

1.2.3 早期活动 本组病例术后回病房后即指导家属给患者做双下肢被动活动，麻醉清醒后督促患者做下肢的主动运动，如膝、踝、趾关节的伸屈举腿等，主要是双踝关节屈伸运动，每日2 ～3 次，屈伸50 ～100 下/次，以促进下肢静脉循环。笔者特别注意鼓励患者早期下床活动，中等手术患者基本术后第一天即督促其下床活动，对于体质虚弱的患者多在医护人员搀扶下逐渐增加活动量。

1.2.4 输液 本组病例全部选择上肢静脉输液，因下肢静脉输液会限制下肢活动，同时静脉穿刺对血管的机械性损伤和药物刺激也会增加下肢静脉血栓的危险。对本组病例中的恶性肿瘤等大手术后的患者选择深静脉置管，这些患者术前术后需输入脂肪乳、氨基酸等营养液和化疗药物，这些药物对血管刺激较大，选择粗大的深静脉给药会减轻药物对血管的损伤。但深静脉置管也可增加DVT 的发生率，笔者通过采取肝素盐水封管，每次输液前抽回血等维护措施，收到了很好的效果。

1.2.5 饮食 术后均给予进食清淡、易消化饮食，减少脂肪的摄入，同时戒烟、戒酒［4］，指导患者多饮水。

1.2.6 机械性压迫 对高龄、恶性肿瘤患者及术后体质虚弱不能早期下床活动的300 余例患者均给予使用弹力袜，注意弹力大小合适，同时继续加强患者双下肢屈伸运动的指导。对于配合不好的患者，责任护士给予被动活动。

1.2.7 药物预防 对本组经评估发生DVT 危险程度较高的400 余例患者，如:70 岁以上高龄、恶性肿瘤以及手术时间超过3 h 的患者术后均给予低分子右旋糖酐500 ml 静脉输注，1 次/d，连用3 ～5 d，以促进微循环的改善。同时给予肝素等抗凝药物预防［5］，肝素5000 U 皮下注射，1 ～2 次/d。用药期间由护理人员密切注意有无出血倾向，同时监测凝血功能变化。通过对应用小剂量肝素患者的严密观察，本组未发生出血倾向患者。

1.2.8 早期发现DVT 因本组病例中患者年龄偏大，对疼痛等刺激敏感度下降，且患者多来自农村，不善于表达，笔者及责任护士巡视病房时，通过主动询问患者有无下肢沉重、胀痛感，并仔细观察下肢有无肿胀，对发现的问题及时通报医师，最终通过对大手术后2 d 内不能下床的患者行双下肢静脉彩超检查而确诊10 例发生了DVT，使其得到了及时的治疗，避免了更严重后果的发生。

1.2.9 DVT 护理 (1)笔者对确诊DVT 的患者即要求其绝对卧床，禁止按摩和热敷患肢，并告知其以上行为会导致血栓脱落发生严重并发症肺栓塞，使其密切配合治疗。病情允许时指导患者多饮水，进食清淡易消化饮食。(2)每个班次进行床头交接班，测量患肢的周径，观察患肢肿胀的情况，注意患肢足背动脉搏动是否良好，出现异常变化及时通知医师给予处理。(3)患肢给予抬高制动，膝下给以软垫，保持平卧位或健侧卧位。由于发现及时并采取了有效的治疗措施，10 例发生DVT 的患者全部痊愈出院

1.2.10 其他 对于中等以上手术的患者，术中积极纠正脱水，保持水、电解质平衡，术中避免盆腔内长时间纱布压迫，术中确切止血，术后减少止血药物的滥用等各种预防措施也起到了很关键的作用。对于脾切除的患者给予密切观察血小板计数及其他凝血指标;对于血小板计数超500 ×109/L的患者，给予预防性抗凝药物治疗，阿司匹林100 mg 口服，1次/d;对于血小板计数持续不下降的患者，给予华法林口服，根据凝血时间调整剂量。

3 讨论

经典的Virchow 理论认为，血流滞缓、血管内膜损伤、高凝状态是引起静脉血栓的3 个重要因素，至今仍被各国学者所公认［6］。术后患者具备了促成DVT 发生的3 大因素:活动减少导致血流缓慢、术后及肿瘤患者血液呈高凝状态及有潜在的静脉损伤。恶性肿瘤、盆腔手术及脾切除术后患者发生DVT 的比例较高，其他已知的一些DVT 的危险因素有:高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、广泛创伤、小腿水肿、下肢静脉曲张、原发性高凝状态、既往血栓病史、A 型血人群、心功能不全、术中体位不当、手术时间过长、术后卧床时间过久或肢体活动减少、术后不恰当地应用止血药物、静脉输注有刺激性的液体及药物等。对高危人群，必须充分估计术后发生DVT 的可能性，除采用抗凝等预防性的药物治疗外，积极的预防性护理可以最大限度地减少抗凝药物的使用，并有效防止血栓形成，减少DVT 的发生。总之，术后DVT 是多种因素综合作用的结果，要使本病得到有效的预防及良好的护理，有赖于广大医护人员提高对本病的认识，特别是要警惕存在高危因素的患者。我科每名护理人员对术后DVT 都有较强的预防意识，通过有效的宣教，使患者提高了认识，能积极配合医护人员的指导，各种预防措施落实到位且效果明显，显著降低了术后DVT 的发生率。

［1］ 聂舟山. 急性肺栓塞诊断治疗进展［J］. 海军总医院学报，2007，14(2):136－137.

［2］ 张培华. 重视急性下肢深静脉血栓与肺梗死的防治［J］. 中国实用外科杂志，2003，23(4):193.

［3］ 连丽红. 急性肺栓塞的观察与护理［J］. 现代医药卫生，2008，24(5):314.

［4］ 卓亚娟. 腔静脉滤器治疗深静脉血栓患者的护理［J］. 解放军护理杂志，2009，36(2):137－138.

［5］ 韩景胜. 联合用药治疗下肢深静脉血栓形成疗效观察［J］中国现代医生，2007，47(19):108.

［6］ Aqu1ia A M. Deep venous thrombosis［J］. J Cardiovasc Nurs，2001，15(4):25－44.