应用腹腔镜治疗闭孔疝4例临床分析

马志才 邱 健 戴炜炜 史经汉

(1江苏省泰州市第四人民医院普外科，泰州市 225300;2江苏省徐州矿务集团第一医院普外科，徐州市 221131)

应用腹腔镜治疗闭孔疝4例临床分析

马志才1邱 健1戴炜炜1史经汉2

(1江苏省泰州市第四人民医院普外科，泰州市 225300;2江苏省徐州矿务集团第一医院普外科，徐州市 221131)

闭孔疝;诊断;腹腔镜手术;闭孔疝修补术

闭孔疝是腹内腔器经闭孔管突出的疝，是临床较少见的一种腹外疝，占所有疝的 0.05% ～1.4%［1］。近年来，高龄、消瘦的老年女性增多，使闭孔疝的发病率呈现增长之势。由于文献不断报道，以及该病极易发生绞窄，临床上腹膜刺激征不明显，误诊后极易引起肠穿孔，出现感染性休克、MODS等严重后果，甚至死亡，越来越引起临床重视。现将我院近年来收治的4例闭孔疝患者的临床资料回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4例闭孔疝患者为我院2003年1月至2012年2月住院患者，均为女性，年龄51～76岁，平均58.5岁，发病或再次发病至手术时间为2～7 d，平均3.5 d，体形较瘦。皆有多胎生育史，生育子女2～5人，平均生育3人。发病部位均为单侧:右侧3例，左侧1例。嵌顿内容物均为小肠。2例病人反复发作，病史达5月及3年之久，外院多次就诊均考虑不全性肠梗阻，但未明确病因，胃肠减压等治疗后缓解。患者出现典型Howship-Romberg征2例;另1例仅表现为膝关节痛，数小时后自行消失。发病后均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心呕吐等表现，未见股三角皮肤青紫。合并便秘2例，肛门停止排便排气2例，反跳痛1例。腹部立位平片均提示急性小肠梗阻征象，气液平1～5个不等，平均2.5个。CT检查3例，2例提示闭孔疝，1例漏诊。本组术前临床确诊为闭孔疝3例(3/4)，1例误诊，是因过于草率，诊为“黏连性肠梗阻”，未进一步做CT等检查。肠坏死1例。

1.2 治疗方法 本组均经短期保守治疗无效或病情反复，改行腹腔镜探查。全麻，头低足高倾斜15°，垫高臀部，于脐下部切口，置入10 mm套管;气腹，证实诊断后，分别于左右下腹部置5 mm、10 mm套管。牵出嵌顿的肠管，缝合闭孔管内口;如有肠管坏死，将左或右下腹的切口扩大到3～5 cm，病变肠管由此口提出体外，直视下切除部分肠管并端端吻合。

2 结果

全组均行腹腔镜闭孔疝修补，1例小肠绞窄坏死，未穿孔而行辅助切口小肠部分切除术。4例均痊愈，治愈率100%。术后并发切口感染1例，合并肺部感染1例，无1例死亡及肠瘘发生。其中3例随访至今无复发。

3 讨论

闭孔疝多以小肠不全梗阻就诊，临床医师常满足于非手术治疗有缓解，或有手术史而草率地诊断黏连性肠梗阻，不做进一步检查，结果延误诊断。本组1例曾行阑尾切除术，术前曾误诊为黏连性肠梗阻。闭孔疝的术前确诊率不足20%［2］。Howship-Rouberg征是本病特异性症状，由于闭孔神经受压迫而引起，表现为大腿内侧和膝关节内侧局部刺痛、麻木和异常感觉，在咳嗽等增加腹压的动作时疼痛加剧，但当患侧髋关节处于屈曲、内收、内旋位置时，疼痛减轻，有时可消失。衣琳等［3］报道Howship-Romberg征阳性率仅25%，本组2例阳性(50%)。同时由于患者高龄，反应差，症状常模糊不清，表现不一，且问诊易遗漏，导致误诊。本组1例患者仅出现数小时的膝关节疼痛，常不典型，因此，对消瘦、多产的老年妇女，有机械性肠梗阻在排除了其他病因后，不管是否有Howship-Rowberg征，应考虑到闭孔疝的可能性。有些病例嵌顿时间短，就诊时症状、体征轻微，反复发作，长期不得确诊，本组1例误诊达3年之久。CT、超声、磁共振检查(MRI)都可作为闭孔疝的诊断，但CT检查被认为是诊断闭孔疝有效、标准的方法［4］。本组术前行CT检查3例，提示闭孔疝2例。CT特异性征象为在耻骨肌和闭孔外肌之间、闭孔外肌的上、中束之间及闭孔内外肌之间可看到囊性结构，为突出的肠管，而囊内如发现少量气体影，对确定疝出的肠管有确诊意义，且闭孔内肠影以上的肠管有梗阻征象。如为肠管壁间疝(Richter氏疝)，CT往往表现在盆腔的疝侧扩张的肠管突然塌陷呈“鸟嘴样”或软组织密度结节，增强扫描见有强化;耻骨上支闭孔沟与闭孔内肌间见到塌陷的肠管，呈不均匀密度的软组织结节或内有低密度积液。对老年女性患者，不明原因的肠梗阻，作腹部CT检查时扫描应包括盆腔，有助于闭孔疝的检出。本组漏诊1例，原因是嵌顿时间短、病理改变轻之故。

高龄小肠梗阻患者，因合并与年龄相关的脏器功能不全及慢性基础疾病，围手术期的巨大风险常影响外科手术治疗的决策。通常认为经保守治疗无法缓解的急性肠梗阻或不全梗阻病人，才考虑手术探查。因此，闭孔疝病人极易延误手术，导致肠坏死、肠穿孔的发生。随着腹腔镜技术的广泛应用于临床，其创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，已为多数临床医生和患者接受。本组病例采用腹腔镜手术，经过顺利，操作简单，手术时间短，我们认为只要没有严重腹胀、严重心肺功能不全的情况下，实施腹腔镜探查修补闭孔疝手术是可行的。传统开腹手术，特别是未确诊病例，因探查切口的不确定性，造成创伤增大。

腹腔镜探查修补闭孔疝手术中应注意:①小肠梗阻时肠管扩张，并可能存在腹腔及肠间粘连的可能，腹腔镜探查时应直视下开放性放置套管，制造气腹，压力可在不影响操作的情况下低一些。②操作时回纳肠管困难，勿强行牵拉，用电钩将闭孔管内口向内下方切开松懈，缓慢地将肠管牵出。③疝囊不力求完全松解翻转切除，对于粘连重、有污染的疝囊，直接缝扎闭孔内肌和闭孔筋膜，关闭闭孔管内口，疝囊内置一细管引流即可。④对合并肠坏死者，采用辅助切口，简便、易行，可省去昂贵的辅助器械费用。

总之，对年老体弱、多胎生育史的妇女伴有不明原因的肠梗阻表现，应高度考虑闭孔疝，仔细询问有无Howship-Romberg征，并作CT检查。及早诊断和手术探查是减少并发症、降低死亡率的关键。选择腹腔镜路径，可大大地减轻手术创伤，降低围手术期的风险。

［1］ 张毅杰，梁朝旭.闭孔疝的诊断和治疗［J］.消化外科，2005，4(5):326－328.

［2］ 华积德主编.现代普通外科学［M］.北京:人民军医出版社，1999:474.

［3］ 衣 琳，金筱泰.闭孔疝临床诊断与治疗［J］.外科理论与实践，2011，16(2):185.

［4］ 吴先麟，蔡 魏.闭孔疝的术前诊断和手术治疗14例临床分析［J］.局解手术学杂志，2006，15(2):96 －97.

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1673-6575(2012)06-0658-03

2012-07-30

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