后颅窝血肿急诊微创穿刺术的临床分析

陈 卓

(广东省东莞市石龙博爱医院神经外科，东莞市 523325)

后颅窝血肿急诊微创穿刺术的临床分析

陈 卓

(广东省东莞市石龙博爱医院神经外科，东莞市 523325)

目的探讨微创穿刺术治疗后颅窝血肿的临床效果。方法所有患者都在局麻下将后颅窝血肿进行粉碎并将穿刺针穿刺到血肿内，手术中首先抽出血肿的液态部分约50%～60%，余下的血肿采用尿激酶液化引流出。结果随访时间3～19个月，36例患者完全或部分恢复日常生活(80%)，家庭生活需要人帮助或扶拐行走者6例(13.3%)，卧床不起但意识清楚或植物生存状态1例(2.3%)，死亡2例(4.4%)。结论采用微创引流治疗术治疗后颅窝血肿具有简便快捷、损伤轻微、耐受性好、康复快的特点，值得临床推广。

后颅窝血肿;微创引流;血肿

急性后颅窝血肿为临床常见病［1，2］，其传统的治疗方式为开颅手术，但开颅治疗的风险较大，且创伤明显［3］。随着微创外科技术的不断发展，后颅窝血肿的治疗也逐渐采用微创穿刺术。2008年12月至2011年12月我院收治后颅窝血肿患者45例，均采用微创穿刺术治疗，疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年12月至2011年12月我院收治的后颅窝血肿患者45例作为研究对象，其中男35例，女10例，年龄30～81岁，平均46.7岁。病变部位:后颅窝硬膜外血肿21例，左侧10例，右侧11例;小脑半球高血压脑出血24例，左侧10例，右侧14例。血肿体积:21例患者的血肿体积10～15 mL，12例患者的血肿体积15～20 mL，12例患者的血肿体积在20～30 mL。所有患者从患病到手术时间在2 h～15 d。按Glasgow记分法划分意识状态:10～12分11例，8～9分20例，6～7分12例，4～5分2例。临床表现有呼吸抑制者30例，表现有血压和心率不规则波动者15例。所有患者接受头部CT检查，均见第四脑室不同程度压迫、位移。不同程度脑脊液循环障碍者40例，两侧脑室正常患者5例。

1.2 穿刺方法 使用HY-L1型号脑穿刺碎吸针。对所有患者行CT检查，选择血肿最大层面作为靶位点，并测量头皮到该靶位点的距离，作为确定穿刺针长度的参考指标。注意避开颅内血管以及小脑引部等主要功能区，如果患者有颅脑外伤后骨折则应明显避开骨折线来确定头皮穿刺点，进而选择合适的穿刺针。因枕骨生理解剖呈向前下方斜面走形，穿刺点为垂直枕骨面，穿刺针进针方向多为前上方向。根据CT影像所测得相关数值严格选择穿刺针长度，严防不慎穿刺过深伤及脑干部，或角度过大刺入幕上，同时注意因大部分患者枕骨鳞部骨质较薄，致使部分针刺入后稳定性差，有晃动，甚至有向内移动的危险性，应根据实际情况采用不同高度胶圈垫衬在穿刺点和穿刺针尾端膨起处。所有患者均接受局麻，并在手术区采用常规络合碘消毒以及铺无菌巾单，于患者头皮切一小口，将后颅窝血肿粉碎穿刺针直接刺入到血肿中心处，针体即自锁于颅骨口，针尖须在血肿中心或近似中心，可稍偏枕后，拔出管芯，从侧孔抽出血肿的液态部分约50% ～60%，以达到快速降低颅内压的目的。连接引流管，采用生理盐水反复冲洗完成与血肿的等量置换，待冲洗液清亮后，立即注入生理盐水稀释5万～10万单位的尿激酶，夹闭引流管4～6 h后，开放引流，每天注入尿激酶1～2次，引流3～7 d后CT检测复查。

2 结果

随访时间3～19个月，平均11月。36例患者完全或部分恢复日常生活(80%)，家庭生活需要人帮助或扶拐行走者6例(13.3%)，卧床不起但意识清楚或植物生存状态1 例(2.3%)，死亡2 例(4.4%)。

3 讨论

后颅窝血肿是临床的一种常见疾病，颅后窝血肿除在时间上有急性、亚急性和慢性血肿之分，在部位上也有硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、小脑内血肿及多发性血肿四种。通常因为出血来源和速度不同，脑损伤程度轻重各异，故临床表现亦有差别。急性血肿系指伤后3 d内即出现颅内压增高、小脑和(或)脑干受压症状者;亚急性血肿为伤后4～21 d出现症状者;慢性血肿则为22 d以上出现症状者。有资料显示，后颅窝血肿很容易造成对患者脑组织的压迫而可能引起颅内继发性的一系列病变，由于后窝容量较小，为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的孔道所在，并有重要生命中枢延髓位于其间，较易引起脑脊液循环受阻，颅内压急骤升高而引起枕骨大孔疝，小脑扁桃体或血肿可直接或间接压迫延髓而出现中枢性呼吸、循环衰竭，因此病情多急而险恶，应及早行手术以清除血肿，抢救脑疝，挽救病人生命。特别是高血压性脑出血更严重。目前高血压脑出血是老年及老年前期的常见病以及多发病，同时这也是临床过程中致残致死率比较高的疾病，目前资料显示高血压脑出血内科治疗的病死率为 50% ～60%［4，5］。

目前多根据患者后颅窝血肿的大小来决定是否进行手术治疗，在临床上公认如果患者的后颅窝血肿在10 mL以上即有手术指证，而少于10 mL大多采用保守治疗也可治愈［6，7］。但采用内科保守治疗时血肿的吸收常常需要比较长的时间，尤其硬膜外血肿的患者则需要大概4周左右。而微创开颅手术进行后颅窝血肿治疗则具有许多优点，如简便快捷、疗效好、损伤比较小，且患者耐受性好、康复快等，但是相对于内科保守治疗其风险比较大。

本文采用的颅内血肿一次性粉碎穿刺技术，由于其新颖性及设计的特殊性，在整个外科治疗过程中，患者只需忍受一次微小的针道创伤，加上相应的颅骨固定技术，大大降低患者手术过程中及完成后的感染发生率，且及时抽出颅内血肿，降低患者颅内压。尤其对不能耐受开颅手术的老龄患者，此技术由于其手术时间短、清除血肿及减压快等特点，更适合开展。另外，本微创术后病灶部位的残留血肿冲洗由于液化彻底，清除率也相应得到提高。其后可根据具体情况，于术后每天冲洗1～2次，根据残留血肿的减少从而减少冲洗次数。每次冲洗后应及时注入尿激酶并保留4～6 h。由于此手术采用局部麻醉，在患者床前即可完成，操作简便易行，适应范围广，除适用于脑干外的大脑、小脑血肿，也可用于丘脑、脑室出血及硬膜外、硬膜下血肿的治疗。

总之，采用微创引流治疗术治疗后颅窝血肿具有疗效良好、简便快捷、损伤轻微、耐受性好等优点，患者术后康复快，是治疗后颅窝血肿的一种比较有效的方法，值得临床推广。

［1］ 肖红芳，刘军昌.微创后颅窝血肿清除术联合中药治疗脑出血疗效观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(3):461 －462.

［2］ 施群力，郑红艳.80岁以上脑出血患者接受微侵袭后颅窝血肿清除术疗效分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(2):248－249.

［3］ 张水昌.后颅窝血肿微创穿刺清除术治疗小脑出血37例临床观察［J］.山西医药:上半月，2012，41(2):173 －174.

［4］ 姚新华.脑出血后颅窝血肿微创清除术后并发上消化道出血56例临床护理［J］.齐鲁护理:中旬刊，2012，1:70－71.

［5］ 唐 勇，李 杰，孙夕峰.手术结合中药治疗后颅窝血肿90例［J］.现代中西医结合杂志，2012，21(4):405 －406.

［6］ 廉三虎.微创穿刺后颅窝血肿清除术治疗高血压脑出血21例［J］.河南外科学，2012，18(1):93 －93.

［7］ 王忠诚.神经外科学［M］.第2版.武汉:湖北科学技术出版社，1998:687.

R 651.156

B

1673-6575(2012)06-0609-02

陈卓(1968～)，男，本科，副主任医师，研究方向:神经外科。

2012-08-10

2012-10-10)