中青年单侧自发性气胸同期行双侧微创手术治疗的临床研究▲

刘胜中 丛 伟 曾富春 薛 洋 王雪海

(四川省医学科学院·四川省人民医院心胸外科，成都市 610072)

中青年单侧自发性气胸同期行双侧微创手术治疗的临床研究▲

刘胜中 丛 伟*曾富春 薛 洋 王雪海

(四川省医学科学院·四川省人民医院心胸外科，成都市 610072)

目的探讨中青年单侧自发性气胸患者同期行双侧微创手术治疗的可行性、安全性及有效性。方法628例中青年单侧自发性气胸患者行经腋下小切口(LAT)或电视胸腔镜(VAT)同期行双侧肺大疱切除和胸膜固定术。结果术中发现所有患者双侧均存在肺大疱，且大部分对称存在。全组手术时间(101.4 ±47.8)min，术中失血量(31.5 ±19.3)mL;术后保留胸引管时间(3.5 ±1.4)d，术后住院时间(4.5 ±3.5)d。术后随访 432 例(68.8%)，随访(35.7 ±10.1)个月，2 例(0.5%)复发气胸。结论中青年单侧自发性气胸患者往往双侧肺叶都有相对称的肺大疱病变存在，主要位于上叶尖段;同期行双侧肺大疱切除术，能有效地预防气胸复发和对侧发作气胸，安全性高，疗效确切。

自发性气胸;中青年;电视胸腔镜;肺大疱切除术;胸膜固定术

传统保守方法治疗自发性气胸复发率高，外科手术是治愈自发性气胸最有效的方法［1～3］。但是，部分患者术后对侧气胸亦可发作，需要再次手术。为了治愈气胸并防止对侧气胸发作，2003年 3月至 2011年 12月，我科对628例中青年单侧自发性气胸患者经腋下小切口(limited axillary thoracotomy，LAT)或者电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopy，VAT)同期行双侧肺大疱切除和胸膜固定术，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组共628例单侧自发性气胸患者，男557例(88.7%)，女 71 例(11.3%);年龄 14 ～41 岁，平均(23.1 ±9.6)岁，其中18 ～28岁患者465 例(74.0%)，学生366例(58.3%)。在搬重物、剧烈咳嗽或者运动时发病者145例(23.1%)，无明确诱因者 483 例(76.9%)。首次发生气胸者 402例(64.0%)，≥2次发生气胸者 226例(36.0%)，最多发生5次;121例(19.3%)已行胸腔穿刺抽气术，165例(26.3%)已行胸腔闭式引流术。胸痛、胸闷、气促为主要症状;患者气管均向健侧移位，患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减低或者消失。术前均通过胸部X线片和胸部薄层CT扫描检查确诊。胸部X线片提示肺压缩约20% ～100%，285例(45.4%)可见明显肺大疱，73例(11.6%)合并血胸;气胸位于左侧 448 例(71.3%)，右侧180例(28.7%)。495例(78.8%)胸部薄层 CT扫描发现患侧有肺大疱，266例(42.4%)发现对侧有肺大疱。628例患者均愿意同期行双侧微创手术，并签署了知情同意书。

1.2 手术方法 采用双腔气管插管，静脉吸入复合麻醉，术中单肺通气。取标准开胸式侧卧位，完成气胸侧手术后翻转体位再行对侧手术，术侧上肢上抬90度悬吊固定。经LAT径路手术的患者选择腋下第3或者第4肋间隙3～5 cm小切口入胸，血气胸患者先止血，再详细探查各肺叶的情况，寻找肺大疱和肺漏气的部位，肺大疱和漏气部位不明显时采用膨肺、试水等办法确定手术靶区及手术方法;用切割缝合器或者残端闭合器切除或者闭合明显肺大疱，对较小的肺大疱采用丝线缝扎或者结扎处理。经VAT手术的患者于腋中线第6或者第7肋间隙戳孔，放入胸腔镜探查，并于第3或者第4肋间隙腋前线和肩胛下角线下一肋间隙分别戳孔进行手术，采用腔镜用直线切割缝合器切除肺大疱。肺切缘喷洒生物蛋白胶或者瞬康胶防止出血和漏气。处理完肺大疱后常规用碘酒纱布涂擦第4肋间隙以上壁层胸膜和肺脏表面行胸膜固定术。关胸前请麻醉医生膨肺检查有无漏气(压力≤30 cmH2O)，并于第6或者第7肋间隙腋中线处安置胸引管一根，深达胸腔顶部。

2 结果

术中探查发现628例患者双侧均存在肺大疱，且大部分对称存在。肺大疱位于上叶尖段568例(90.4%)，位于上叶尖段和下叶背段40例(6.4%)，位于中叶或者下叶背段20例(3.2%)。所有患者切除的双侧肺组织术后经病理检查证实均为肺大疱。

经LAT手术者374例(58.0%)，经 VAT手术254例(42.0%)。全组手术时间(101.4 ±47.8)min，术中失血量(31.5±19.3)mL;术后胸引管无气体溢出，每日胸引量少于100 mL;复查胸部X线片提示肺复张良好(肺压缩＜20%)，即拔除胸引管，平均保留胸引管时间(3.5 ±1.4)d;术后住院时间(4.5 ±3.5)d。术后并发复张性肺水肿3例、胸内出血1例，切口愈合不佳3例，均治愈出院，无手术死亡病例。术后通过门诊及电话随访432例(68.8%)，随访(35.7 ±10.1)个月，2 例(0.5%)复发气胸。

3 讨论

自发性气胸主要见于中青年患者，特别是身材瘦长或者扁平胸廓体型者较易发生，常为单侧发病，其主要病理基础为肺大疱破裂［4］。张韶岩和叶芃等报道［5，6］，绝大多数自发性气胸患者的肺大疱位于上叶尖段。关于其病因，有学者认为瘦长体型患者由于肺的快速生长而引起肺尖局部缺血，易发生营养性血供障碍，再加上肺尖部通气量较大，易导致肺泡弹力纤维破坏而形成肺尖部大疱;瘦长体型患者双肺上叶特别是肺尖部胸膜腔负压大于肺底，肺尖传导的压力高，致使扩张的肺泡破裂形成气胸［7］。另有学者研究表明［8］，胸廓结缔组织和肺弹力纤维发育异常引起胸廓和肺组织生物力学改变，可能是扁平胸廓青少年易发生自发性气胸的一个主要原因。所以，在中青年自发性气胸患者中，双侧肺尖部肺大疱形成最多见，有部分患者虽以单侧气胸就诊，但对侧也有单发性气胸史，本组有32例(5.1%)患者对侧曾发生过气胸。由于CT对肺大疱诊断的准确率高，特别是高分辨薄层CT扫描更易于发现肺大疱［9］。因此，可对中青年单侧自发性气胸患者进行高分辨薄层CT扫描，以便发现对侧肺大疱，为同期进行双侧手术治疗提供依据。本组所有患者均行胸部薄层CT扫描，发现495例(78.8%)患侧有肺大疱，266例(42.4%)对侧有肺大疱;术中探查也发现肺大疱主要位于上叶尖段，与文献报道相符合［5，6］，且基本上双侧对称存在。

对于40岁以下的原发性双侧肺大疱患者，韦兵等［9］主张双侧肺大疱一期手术切除。既往切除双侧肺大疱多采用同期胸骨正中切口，以及标准后外侧切口的同期分侧手术或者分期分侧手术，但三者都存在手术创伤大、出血多、术中操作复杂、开胸及关胸时间长、术后疼痛明显、康复期相对延长等缺点，且胸骨正中切口同期手术肺功能恢复较分期手术更慢。随着微创手术的广泛开展，上述传统手术方式的缺点显得更加突出［10］。目前我们采用的主要手术方式为经LAT或者VAT行双侧肺大疱切除术，这两种手术方式对患者的创伤均较小［5，11，12］。同期双侧手术对患者肺功能影响不大，并且消除了患者对侧发生气胸的隐患，达到了根治并预防气胸发生的目的。本组患者的治疗结果显示，中青年单侧自发性气胸患者同期行双侧微创手术治疗，具有如下优点［13～15］:①彻底治愈患侧气胸，并可有效地预防对侧发生气胸。②手术创伤小，术中出血量少，切口美观，术后疼痛轻。③胸壁损伤小，对肺功能影响小。④胸引管保留时间短，平均3.5 d即可拔除，可使患者早期离床活动，康复快，便于患者尽早恢复学习或者工作。⑤住院时间短。本组患者术后平均住院时间4.5d，明显短于国内文献报道的住院时间［10，16］，节省了费用。⑥疗效确切，手术并发症少，安全性高。本组术后仅7例(1.1%)出现并发症，随访的432例中也仅有2例(0.5%)复发气胸，安全性和有效性均高。⑦一次手术解决双侧疾患，减少了经济支出，节省了医疗资源，又避免了二次手术的痛苦［9，17，18］。

总之，由于自发性气胸以中青年人为主，尤其是以学生多见(本组58.3%)，心肺功能一般正常;即使轻度肺功能受损，也多是肺部受压或者惧怕疼痛所致，手术后可以改善。因此，只要患者心肺功能能够耐受双侧微创手术，中青年单侧自发性气胸患者均可以考虑同期双侧微创手术。

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The clinical study of homeochronous bilateral minimally invasive surgery for young and middle-aged unilateral spontaneous pneumothorax patients

LIU Sheng-zhong，CONG Wei，ZENG Fu-chun，XUE Yang，WANG Xue-hai(Cardiothoracic Surgical Department of Sichuan Academy of Medical Sciences＆Sichuan Provincial People's Hospita，Chengdu 610072，Sichuan，China)

ObjectiveTo investigate the feasibility，security and effectiveness of homeochronous bilateral minimally invasive surgery for young and middle-aged unilateral spontaneous pneumothorax patient.Methods628 cases of young and middle-aged unilateral spontaneous pneumothorax patients were underwent homeochronous bilateral pulmonary bulla resection and pleurodesis by limited axillary incision or video-assisted thoracoscope.ResultsPulmonary bulla was found in bilateral lung lobe of all patients.For most patients，pulmonary bulla distributed in bilaterallung lobe symmetrically.The operation time was mean(101.4 ±47.8)minutes.The quantity of blood loss during operation was mean(31.5 ±19.3)milliliters.Thepostoperative keeping time of intrathoracic drain tube was mean(3.5 ± 1.4)days，and the postoperative hospital stay was mean(4.5 ± 3.5)days.432 patients were followed-up(35.7 ± 10.1)months，and 2 patients recurred pneumothorax.ConclusionSymmetrical pulmonary bulla usually locates in bilateral lung lobe of young and middle-aged unilateral spontaneous pneumothorax patient，mainly in apicale segmentum of superior lobe.Homeochronous bilateral pulmonary bulla resection by minimally invasive surgery can prevent pneumothorax recurring in operative side and pneumothorax occurring in heterolateral side effectively.The security is high and the curative effect is exact.

Spontaneous pneumothorax;Young and middle-aged;Video-assisted thoracoscopy;Pulmonary bulla resection;Pleurodesis

R 561.4

A

1673-6575(2012)06-0587-03

四川省卫生厅科研课题(编号:100529)

刘胜中(1981～)，男，硕士，主治医师，研究方向:微创心胸外科。*

2012-08-09

2012-10-12)